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Operationen an der Netzhaut und am Glaskörper nehmen ebenso wie die Eingriffe an der Linse bzw. bei Katarakt stetig zu. Die Phakovitrektomie ist der kombinierte Eingriff beider operativen Verfahren. Daher ist es von großem Interesse zu untersuchen, unter welchen Umständen eine Kombination beider Verfahren sinnvoll, sicher und effizient durchführbar ist.

Erstmals beschrieben wurde die Kombination von Phakoemulsifikation und Pars-plana-Vitrektomie bereits 1975 von Coleman. Seitdem fand eine ständige Verbesserung und Miniaturisierung des operativen Procederes in beiden Teilbereichen statt. Die Pars-plana-Vitrektomie als Vitreus infusion suction cutter (VISC) in 17 Gauge 1972 von Robert Machemer erstbeschrieben wurde kontinuierlich miniaturisiert und das Instrumentarium wie beispielsweise die Vitrektome immer weiter optimiert.

Die Kataraktchirurgie hat seit Ihrer Erfindung durch Charles Kelman 1967 in den vergangenen Jahrzehnten ebenfalls bedeutende Fortschritte erzielt. Durch Verbesserung der Ultraschalltechnologie, Mikroinzisionstechniken verfeinerten chirurgischen Techniken, kontinuierlicher Optimierung der Fluidics konnten Komplikationsraten signifikant reduziert werden. Postoperative Entzündungen und Ödeme sind seltener geworden und die Notwendigkeit für nachfolgende chirurgische Eingriffe ist gesunken.

Insgesamt haben sich sowohl die Vitrektomie als auch die Phakoemulsifikation in den letzten 40 Jahren erheblich weiterentwickelt und gehören heute zu den sichersten und effektivsten chirurgischen Verfahren in der modernen Augenheilkunde. Diese Fortschritte führten zu verbesserten funktionellen Ergebnissen, verkürzten Rekonvaleszenzzeiten und einer insgesamt gesteigerten Lebensqualität der Patientinnen und Patienten.

Zur Beantwortung der Frage, wann eine Phakovitrektomie gegenüber einem sequentiellen Vorgehen mit zweizeitiger Phakoemulsifikation und Pars-plana-Vitrektomie sinnvoll erscheint, hilft ein Blick in die Empfehlungen der DOG und der retinologischen Gesellschaft nur bedingt weiter.

„Bei phaken Patienten soll über das Auftreten oder die Verschlechterung einer Katarakt gesprochen und kann eine simultane Katarakt-Operation erwogen werden.“

Wann und weshalb erscheint die kombinierte Operation von Linse und Vitrektomie sinnvoll?

Um sich der Beantwortung dieser Frage zu nähern, bedarf einer differenzierten Betrachtung, ob das eigentliche Ziel der Phakovitrektomie eher die Linse oder eher die Netzhaut ist.

Der weitaus häufigere Fall ist, dass das eigentliche Ziel des kombinierten Eingriffs die Netzhaut und der Glaskörperraum ist. Die Phakoemulsifikation mit Hinterkammerlinsenimplantation dient dem Zweck, die Netzhautoperation positiv zu beeinflussen. Mögliche Vorteile dieser Herangehensweise sind:

• Verbesserter Einblick auf die Retina
• Schnellere visuelle Rehabilitation
• Besserer Zugang zur Glaskörperbasis
• Höherer postoperativer Patientenkomfort
• Keine spätere Katarakt-Operation
• Dadurch insgesamt niedrigere Kosten

Fraglich bleibt jedoch, ob diese Vorteile durch ein ungünstigeres Risikoprofil der Phakovitrektomie im Vergleich zum zweizeitigen Vorgehen erkauft werden. Allerdings konnten verschiedene Autoren nachweisen, dass die Phakovitrektomie ein sicheres Verfahren darstellt:

Das Risiko eines Linsentouches wird im Rahmen einer Vitrektomie am phaken Auge mit 3,7% bzw. 4–9% angegeben. Dieses Risiko wird durch die Phakovitrektomie beseitigt. Postoperative Hypotonie nach Phakovitrektomie ist selten. Ebenso die Rate an postoperativen Endophthalmitiden. Savastano et al fanden keine Unterschiede im Auftreten von postoperativen cystoiden Makulaödem oder rhegmatogenen Amotiones. Im Gegensatz dazu schlussfolgern verschiedene Autoren, dass ein sequentielles Vorgehen mit zwei getrennten operativen Eingriffen eine Verdopplung des Risikos verschiedener Komplikationen bedeuten kann, beispielsweise von:

• Endophthalmitis
• Blutungen
• Uveale Effusion
• Amotio
• Narkoserisiko

Eine Studie von Grajewski verglich Komplikationen von Vitrektomien alleine mit Phakovitrektomien. Hierbei zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Prävalenz von persistierendem Makulaödem, fibrinöser Iritis, Amotio, Rezidiv einer epiretinale Gliose, Synechierung, Iriscapture und Tensioanstieg. Jedoch benötigten 62,5 % der phak belassenen Patienten innerhalb von durchschnittlich 13,6 Monaten eine Kataraktoperation und 28,1% sogar innerhalb von 6 Monaten.

Die Arbeitsgruppe um Mora fand eine höhere Wiederanlagerate bei rhegmatogenen Netzhautablösungen und kombinertem Vorgehen (96,7%) im Vergleich zur alleinigen PPV (89,7%). Dieses Ergebnis war statistisch jedoch nicht signifikant. Zwei andere Studien jedoch konnten einen statistisch signifikanten Vorteil der Phakovitrektomie gegenüber der alleinigen Vitrektomie zur Behandlung der rhegmatogenen Amotio nachweisen. Auch in der Behandlung von durchgreifenden Makulalöchern zeigte sich die Phakovitrektomie gegenüber dem sequentielem Vorgehen äquivalent.

Valmaggia et al. fanden vergleichbare Verschlussraten von Makulalöchern der Grade 2, 3 und 4. Es gibt darüber hinaus eine Komplikation, die typisch und häufiger bei zweizeitigem Vorgehen ist als bei einem einzeitigen kombinierten.

Vorgehen: Die Kapselruptur. Die Rupturrate wird mit bis zu 9% angegeben. Ursächlich hierfür ist die häufigere Kapselsackinstabilität, eine postoperative Zonulaschwäche und veränderte intraokulare Fluidiks während der Phakoemulsifikation. Zwei andere Arbeitsgruppen fanden ebenfalls eine signifikante Kapselrupturzunahme bei sequentiellem Vorgehen (p=0,049 und p=0,002). Die kombinierte Operation hat jedoch auch Nachteile, die nicht unerwähnt bleiben dürfen. Der kombinierte Eingriff führt zwangsläufig zu:

• Verlust der Akkomodation
• Verlängerung der Operationsdauer
• Anspruchsvollere Phakoemulsifikation bei Kindern
• 85% der Vitrektomien bei Kindern entwickeln postoperativ keine Cat.
• Schwierigere IOL-Berechnung mit myopen Shift

Hierbei scheint die schwieriger IOL-Berechnung in erster Linie auf eine postoperative Vertiefung der Vorderkammer zurückzuführen zu sein. Eine Studie von Hipolito-Fernandes beschäftigte sich mit dem Outcome von verschiedenen Formeln zur IOL-Berechnung bei Phakovitrektomie und fand heraus, dass sich die Formeln nach Kane, PEARL-DGS und EVO 2.0 am besten zur IOL-Kalkulation bei Phakovitrekomie eignen.

Dennoch sind die Ergebnisse geringgradig schlechter als bei der alleinigen Phakoemulsifikation. Wie anfangs erwähnt, ist in den meisten Fälle das kombinierte Vorgehen gewünscht, um die Netzhautoperation positiv zu beeinflussen und das operative Outcome der Vitrektomie zu verbessern. Umgekehrt existiert auch die Situation, in dem das kombinierte Vorgehen von Vitrektomie und Phakoemulsifikation der Vereinfachung oder Verbesserung der Phakoemulsifikation dient. Die Ratio dahinter ist, dass durch eine zuvor durchgeführte vollständige Vitrektomie, Kernvitrektomie oder anteriore Vitrektomie die Vorderkammer vertieft wird. Durch die Vertiefung wiederum lassen sich Instrumente und Phakotip leichter und atraumatischer in der Vorderkammer führen und das corneale Endothel wird zusätzlich vor zu viel von der Linse reflektierter Phakoenergie geschützt. Eine Arbeitsgruppe um Silva konnte zeigen, dass in kurzgebauten Augen, Augen mit flacher Vorderkammer und/oder Engwinkelsituation durch eine Kernvitrektomie das Trauma reduziert wird und die Komplikationsrate insgesamt abnimmt. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt die Arbeitsgruppe um Auffarth, die die spezifischen Herausforderungen des kurzgebauten Auges und Ihre Lösungen im Rahmen der Kataraktchirurgie beschrieben hat. Kurz gebaute Augen oder Augen mit flacher Vorderkammer bzw. Engwinkelsituation definierte Silva bei:

• Achsenlänge <22 mm
• Vorderkammertiefe 2 mm oder weniger
• Engwinkelsituation

Ein zusätzlicher Endothelzellverlust durch die Durchführung der Vitrektomie ist nach Studienlage nicht zu erwarten.

Ob bei einer Phakovitrektomie zur verbesserten Durchführbarkeit der Vitrektomie zunächst die Linsenimplantation ans Ende der OP verlegt wird oder direkt nach Absaugen der Rinde, bleibt dem Operateur vorbehalten. Vorteile einer Implantation der IOL am Ende sind, dass die Kante der IOL nicht den Blick auf die Netzhautperipherie versperrt. Andererseits ist es denkbar, dass es beim zunächst aphak belassenen Auge leichter zu einer Verletzung der hinteren Kapsel kommen, da diese nicht durch eine IOL stabilisiert wird und möglicherweise freier Richtung Vitrektom flottiert.