[Ein bio-psycho-sozio-planetares Modell der Gesundheit und Verantwortung nach Iris Marion Young als Grundlagen des medizinischen Ethos in Zeiten von Umweltkrisen]

 Verina Wild <sup>1

1</sup> Universität Augsburg, Medizinische Fakultät, Institut für Ethik und Geschichte der Gesundheit in der Gesellschaft, Augsburg, Deutschland

Zusammenfassung

Ziel: Im Oktober 2022 integrierte der Weltärztebund ökologische Nachhaltigkeit, Public Health, globale Gesundheit, Überlegungen zu Ungerechtigkeiten sowie das Wohlergehen zukünftiger Generationen in seinen überarbeiteten International Code of Medical Ethics. Damit wurde eine umfassendere ärztliche Verantwortung auch für ökologische und gesellschaftliche Fragen verankert. Theoretische Arbeiten zu einer normativen Grundlage für eine solches Verständnis ärztlicher Verantwortung sind selten. Der Beitrag arbeitet die normative Dimension einer zeitgemäßen Professional Identity Formation (PIF) in der Medizin weiter aus. Es wird ein „Ethos der Verbundenheit“ entwickelt, das dazu beiträgt, die Integration von Umwelt- und Gesellschaftsdimensionen in die ärztliche Verantwortung und das ärztliche Ethos zu rechtfertigen.

Methoden: Es wird argumentiert, dass Definition und Verständnis von Gesundheit und Verantwortung die entscheidenden Elemente der normativen Grundlage für zeitgemäße PIF sind. Dieser Beitrag schlägt ein umfassendes bio-psycho-sozio-planetares Modell von Gesundheit vor. Außerdem werden relevante Elemente der philosophischen Arbeiten von Iris Marion Young über Verantwortung eingebracht: soziales Verbindungsmodell, Verteilung von Verantwortung und relationaler Egalitarismus.

Ergebnisse: Das bio-psycho-sozio-planetare Modell der Gesundheit und Youngs Theorie der Verantwortung werden miteinander integriert, um ein „Ethos der Verbundenheit“ zu entwickeln, das die normative Grundlage für PIF von heute bildet. Es werden einige Fragen erörtert, z. B. der Unterschied zu einem Ethos im Bereich von Public Health und die sich daraus ergebenden praktischen Auswirkungen.

Zusammenfassung: Es wird argumentiert, dass die Klima- und Umweltkrisen nicht die entscheidenden Triebkräfte für das hier beschriebene „Ethos der Verbundenheit“ sind. Die Notwendigkeit dafür bestand schon lange vorher – bereits bevor diese Krisen zu Themen höchster Priorität wurden. Allerdings erhöhen die Schwere der gesundheitlichen Auswirkungen der vielschichtigen Klima- und Umweltkrisen und die Ungleichheit ihrer Verursachung und Verteilung die Dringlichkeit, PIF von heute weiter zu entwickeln.

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1. Einleitung

Seit vielen Jahren wird argumentiert, dass ärztliches Ethos soziale Verantwortung einschließen sollte, die über die einzelnen Patient*innen hinausgeht, beispielsweise in Bezug auf soziale Determinanten der Gesundheit oder hinsichtlich des wirtschaftlichen Drucks auf die Gesundheitsversorgung [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. In jüngster Zeit wird angesichts der allgegenwärtigen und ungleichen gesundheitlichen Folgen der Umwelt- und Klimakrisen verstärkt über die Rolle und Verantwortung von Ärzt*innen diskutiert [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Ein im Lancet veröffentlichter „Planetary Health Pledge for Health Professionals in the Anthropocene“ schlug eine interdisziplinäre Verpflichtung auf der Grundlage der Genfer Deklaration (Declaration of Geneva, DoG) vor und rief die Angehörigen der Gesundheitsberufe, einschließlich Ärzt*innen, dazu auf, sich für planetare Gesundheit und einen transformativen Wandel einzusetzen [12].

Während die Pflegeberufe seit Jahrzehnten ihre ökologische und soziale Verantwortung deutlich machen [14], stehen einige Autor*innen einer Ausweitung der ärztlichen Verantwortung über einzelne Patient*innen hinaus bisweilen kritisch oder sogar ablehnend gegenüber. In einem medizinethischen Beitrag wurde hinsichtlich des Planetary Health Pledge kritisch argumentiert, dass es „gefährlich“ sei, das in der DoG festgelegte Berufsethos zu ändern. Stattdessen solle die Konzentration auf die einzelnen Patient*innen die zentrale berufliche Verantwortung bleiben, denn Änderungen seien „für die Arzt-Patienten-Beziehung und das Vertrauen in die Medizin entscheidend“ (Übersetzung der Autorin) [15].

Mit Blick auf eine mögliche ärztliche soziale Verantwortung, und den Einbezug dieser Dimension in die medizinische Ausbildung und in die Professionelle Identitätsbildung (Professional Identity Formation, PIF) wurde behauptet, dass es ein Kategorienfehler sei, die soziale Gerechtigkeit zu einem expliziten beruflichen Gebot zu machen. Es gehe weit über die Möglichkeiten der medizinischen Ausbildung hinaus, die Tugend der sozialen Gerechtigkeit hervorzubringen. „Jeder Versuch, dies zu tun, wird mit Sicherheit scheitern“ [16].

Auf den ersten Blick entspricht diese Trennung zwischen individueller und sozialer Verantwortung der konzeptionellen Unterscheidung zwischen einer patientenorientierten biomedizinischen Ethik, die sich auf das Individuum konzentriert, und einer Public-Health-Ethik, die sich auf die Bevölkerungsebene konzentriert [17].

Gleichwohl hat der Internationale Kodex für Medizinethik (ICoME) der WMA im Jahr 2022 ökologische Nachhaltigkeit, Public Health, globale Gesundheit, die Berücksichtigung von Ungleichheiten sowie das Wohlergehen künftiger Generationen in seinen überarbeiteten Kodex und somit den ärztlichen Verantwortungsbereich aufgenommen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1] und [18], [19]). Auch die aktualisierte Deklaration von Helsinki, ein wichtiger Ethikkodex für die biomedizinische Forschung, enthält nun einen Passus über die Forderung nach ökologischer Nachhaltigkeit und erwähnt auch die Notwendigkeit, strukturelle Ungleichheiten zu berücksichtigen [20].

Diese Entwicklungen bilden den Ausgangspunkt für vorliegenden Beitrag. Als Teil der Sonderausgabe möchte er zu aktuellen Entwicklungen hinsichtlich PIF beitragen. PIF in der Medizin erfasst, wie Ärzt*innen in ihrer individuellen, relationalen und kollektiven beruflichen Identität denken, handeln und fühlen und sich entwickeln [21]. Der Beitrag geht dabei davon aus, dass PIF sowohl eine empirisch-deskriptive Seite hat, die beschreibt, wie Ärzt*innen in ihre Rolle hineinwachsen und sie ausüben, als auch eine dezidiert normativ-präskriptive Seite, die argumentiert, in welche Rolle medizinisch Tätige hineinwachsen sollten und wie sie diese ausüben sollten. Der Beitrag versucht, die normative Dimension zu festigen und in einer definierten Ethik zu verankern.

Bestehende normative Quellen in der Bioethik stützen sich häufig auf die vier Prinzipien der biomedizinischen Ethik [22]: Autonomie, Wohltun, Nicht-Schaden und Gerechtigkeit. Es wurde bereits versucht, den Klima- und Umweltschutz mit in die sogenannte Prinzipienethik einzubeziehen [23]. Grundsätzlich aber wird die Prinzipienethik wegen ihrer allzu individualisierten und Autonomie-fokussierten Perspektive kritisiert, was einen Einbezug relationaler, sozialer und ökologischer Dimensionen erschwert [24].

Gils-Schmidt und Salloch entwickeln einen neuen Ansatz, der das ärztliche Ethos konzeptionell in Korsgaards neokantianischem Moralrahmen verankert. Es wird gezeigt, dass die moralische Verpflichtung zum Klimaschutz aus der Identität der Ärzt*innen als Angehörige eines Gesundheitsberufs folgen kann und sollte [25]. Während ihr Beitrag eine starke ethische Rechtfertigung für die Ausweitung der beruflichen Verantwortung auf den Klimaschutz liefert, gibt es insgesamt nur wenige theoriegestützte Arbeiten über die normative Grundlage einer solchen umfassenderen Auslegung. Durch die Entwicklung eines „Ethos der Verbundenheit“¹ soll im Folgenden dazu beigetragen werden, diese Lücke zu schließen.

In diesem Beitrag wird Iris Marion Youngs philosophisches Werk herangezogen, um mögliche Spannungen zwischen der individuellen und der sozialen/ökologischen Ebene zu entschärfen [26], [27], [28]. Ich werde diesbezüglich argumentieren, dass es konzeptionell falsch ist, die individuelle Ebene versus die gesellschaftliche bzw. umweltbezogene Ebene als gegensätzliche Pole aufzufassen. Sie sind so tief miteinander verbunden, dass sie am besten in einem bio-psycho-sozio-planetaren Modell der Gesundheit erfasst werden können. Anstelle von Konfrontation ist Integration das Ziel. Es wird argumentiert, dass die Klima- und Umweltkrisen nicht die entscheidenden Triebkräfte für das hier beschriebene „Ethos der Verbundenheit“ sind. Die Notwendigkeit dafür bestand schon lange vorher – bereits bevor diese Krisen zu Themen höchster Priorität wurden. Allerdings erhöhen die Schwere der gesundheitlichen Auswirkungen der vielschichtigen Klima- und Umweltkrisen und die Ungleichheit ihrer Verursachung und Verteilung die Dringlichkeit, PIF von heute weiter zu entwickeln.

2. Gesundheit und Verantwortung als Kernelemente eines „Ethos der Verbundenheit“

Es ist unbestritten, dass Ärzt*innen für die Gesundheit und das Wohlergehen ihrer Patient*innen verantwortlich sind. Seit Jahrhunderten ist dies der bestimmende normative Kern der ärztlichen Berufsidentität. Im Genfer Gelöbnis heißt es: „Die Gesundheit und das Wohlergehen meiner Patientin oder meines Patienten werden mein oberstes Anliegen sein“ [20], und im oben zitierten ICoME heißt es: „Es ist die primäre ärztliche Pflicht, die Gesundheit und das Wohlbefinden der einzelnen Patient*innen zu fördern, indem eine kompetente, zeitnahe und mitfühlende Versorgung in Übereinstimmung mit guter medizinischer Praxis und Professionalität geleistet wird“ (Übersetzung der Autorin) [19].

Aus normativer Sicht sind die Begriffe Gesundheit und Verantwortung hier besonders interessant. Die Definition und das Verständnis dieser Begriffe bilden den entscheidenden Kern der normativen Grundlage für ein zeitgemäßes PIF. Wenden wir uns zunächst der Gesundheit zu.

2.1. Gesundheit

Die Definition und das Verständnis von Gesundheit haben in der empirischen und normativen Wissenschaft eine lange Tradition [29], [30]. Dieser Beitrag unterstützt ein bio-psycho-soziales Modell der Gesundheit [31], [32], [33], erkennt aber auch an, dass es nicht allgemein geteilt wird. Viele lehren und praktizieren implizit oder explizit das biomedizinische Modell der Gesundheit, das sich auf biologische Prozesse im einzelnen Menschen konzentriert [34]. Im Folgenden füge ich dem von mir bevorzugten bio-psycho-sozialen Modell eine planetare Dimension hinzu, was in einem bio-psycho-sozio-planetaren Modell der Gesundheit resultiert.

Seit Jahrzehnten zeigen umfangreiche empirische Daten, dass nicht nur biologische und psychologische, sondern auch soziale Determinanten Gesundheit und Krankheit beeinflussen [35]. Ihre ungleiche Verteilung führt bei fast allen Krankheiten zu einem sozialen Gradienten: Die jeweilige sozioökonomische Position korreliert mit Mortalität und Morbidität [36]. Struktureller Rassismus und Stigmatisierung in der Gesundheitsversorgung verstärken die gesundheitlichen Ungleichheiten [37], [38]. Eine stetig anwachsende Fachliteratur über Gesundheitsgerechtigkeit vertieft das normative Verständnis für die untrennbare, aber komplexe Verbindung von Gesundheit und Krankheit mit ihren sozialen Bedingungen [30], [39], [40], [41], [42].

Während unter sozialen Determinanten meist auch Umweltaspekte gefasst werden [43], möchte ich hier die planetare Umwelt explizit sichtbar machen. Indigenes Wissen versteht seit Jahrtausenden die Gesundheit in Verbindung mit ihrer planetaren Umwelt; neuere Ansätze wie One Health, Eco Health und Planetary Health greifen diesen Gedanken auf [44]. Aktuell ist eine dynamische Debatte im Gange, die verhandelt, wie solche integrativen Ansätze definiert werden sollten, wie sie sich zu den sozialen Determinanten der Gesundheit verhalten und was mit „planetar“ gemeint ist [45], [46], [47]. Ohne weitere detaillierte Diskussion über diese Begriffe und Abgrenzungen konzentriere ich mich hier darauf, was man insgesamt aus diesen Ansätzen lernen kann. Grundsätzlich bestätigen diese Ansätze die Verflechtung und gegenseitige Abhängigkeit von menschlicher Gesundheit und Krankheit mit der physischen bzw. planetaren Umwelt. Indem ich dem bio-psycho-sozialen Modell das Wort „planetar“ hinzufüge, versuche ich also, ausdrücklich die nicht-menschliche Umwelt einzubeziehen, die etwa aus Klima, Luft, Vektoren, Tieren, Pflanzen, Pilzen oder Wasser besteht.

Ein anschauliches Beispiel für die planetare Verflechtung der Gesundheit ist die Antimikrobielle Resistenz (AMR). Die Verschreibung und Verwendung von Antibiotika für Menschen und Tiere in der Medizin und in der Viehzucht sowie die hohen Konzentrationen in Abwässern stehen im Zusammenhang mit der Verringerung der Wirksamkeit von Antibiotika, was heute und in Zukunft zu einem erheblichen Problem für die Medizin wird [48].

Die Wechselbeziehungen zwischen Gesundheit und anthropogenem Klimawandel sind ebenfalls gut belegt. Der Klimawandel wirkt sich negativ auf die menschliche Gesundheit aus – beispielsweise durch ungleich verteilte Auswirkungen von Hitze, vektorübertragene Krankheiten, psychische Belastungen oder Hungersnöte –, während der Gesundheitssektor selbst in erheblichem Maße zu klimaschädlichen Emissionen beiträgt [49].

Daraus folgt, dass ein umfassendes Verständnis der menschlichen Gesundheit niemals losgelöst von ihren sozialen und planetaren Determinanten betrachtet werden kann.

2.2. Verantwortung

Das Verständnis von Verantwortung, welches dem in diesem Beitrag entwickelten „Ethos der Verbundenheit“ zugrunde liegt, basiert auf Arbeiten der Philosophin Iris M. Young. Wie bereits erwähnt, wird in vielen wissenschaftlichen Beiträgen – bislang ohne Bezug zu Youngs Arbeiten – die Vermittlung sozialer Verantwortung in der Ausbildung von Medizinstudierenden gefordert [50], [51]. Youngs Arbeit wurde jedoch bereits erfolgreich auf den Bereich der bevölkerungsbezogenen und globalen Gesundheit angewandt [52], [53], [54]. Darüber hinaus wurde Youngs Arbeit genutzt, um ein individuelles Ethos in Bezug auf globale strukturelle Ungerechtigkeiten überzeugend zu begründen [28], [55].

Obwohl sich Youngs Arbeit an alle Individuen richtet, sind drei Elemente meines Erachtens besonders relevant für das ärztliche Berufsethos:

1. Soziales Verbindungsmodell [26]
2. Verteilung der Verantwortung [26]
3. Relationaler Egalitarismus [27]

Da diese Elemente für das Gebiet der medizinischen Ethik und der PIF noch neu sind, werden sie im Folgenden kurz allgemein zusammengefasst. Im darauffolgenden Abschnitt werden sie auf das ärztliche Ethos und PIF angewandt.

1. Soziales Verbindungsmodell: In ihrem sozialen Verbindungsmodell (social connection model) analysiert Young die Verantwortung von Akteuren in Bezug auf strukturelle Ungerechtigkeiten [26]. Sie arbeitet heraus, dass bei strukturellen Ungerechtigkeiten oft keine lineare Verbindung zwischen den Handlungen eines Individuums und Schaden für ein anderes Individuum besteht. Daher sei der Schaden für andere oft unbeabsichtigt. Das von ihr entwickelte Modell zeigt jedoch auch ohne diese lineare Verbindung, wie alle, die „durch ihr Handeln zu strukturellen Prozessen mit ungerechten Ergebnissen beitragen, für die Ungerechtigkeit mitverantwortlich sind“ ([26], p.96). Die Verantwortung ist nicht rückwärtsgewandt, sondern vorwärtsgewandt: Es gehe nicht darum, Schuld zuzuweisen, sondern vielmehr darum, dass sich Einzelne anderen anschließen sollten, um strukturelle Prozesse zu verändern, damit die Ergebnisse weniger ungerecht werden. Young schreibt, dass sich „unsere Verantwortung aus der Zugehörigkeit zu einem System von voneinander abhängigen Prozessen ergibt [...]. Die Verantwortung gegenüber der Ungerechtigkeit ergibt sich also nicht aus dem Leben unter einer gemeinsamen Verfassung, sondern aus der Beteiligung an den verschiedenen institutionellen Prozessen, die strukturelle Ungerechtigkeit produzieren.“ (Übersetzung der Autorin) ([26], p.105). In ihrem viel zitierten Aufsatz über die Verantwortung für die Bewältigung der Schäden, die im Zusammenhang mit der globalen Bekleidungsindustrie auftreten und der sozialen Bewegung, die sich für eine Verbesserung der Arbeitsbedingungen einsetzt, untermauert Young ihr Modell der Verantwortung. Sie zeigt, dass es nicht um individuelle Schuld geht, sondern um die Übernahme einer vorausschauenden, gemeinsamen politischen Verantwortung für die Bewältigung von Schäden, die in Strukturen und Prozessen verursacht werden [56].
2. Verteilung der Verantwortung: Young zufolge sind alle Akteure, die mit den strukturellen Ungerechtigkeiten auf die eine oder andere Weise „sozial verbunden“ sind, für deren Beseitigung mitverantwortlich. Es liegt „an denjenigen, die Verantwortung tragen, zu entscheiden, was zu tun ist, um der Verantwortung innerhalb der Grenzen anderer moralischer Erwägungen gerecht zu werden“ ([26], p.143). Die Akteure haben das Recht und die Pflicht, andere, mit denen sie die Verantwortung teilen, dafür zu kritisieren, dass sie nicht genug tun, dass sie unwirksam handeln oder kontraproduktiv agieren. Young entwickelt vier Parameter, anhand derer eine Orientierung zur Einschätzung der eigenen Verantwortung erfolgen kann. Sie schlägt vor, dass Personen über ihre Machtposition nachdenken sollten: Jeder sollte sich auf die Schäden konzentrieren, bei denen sie oder er größere Möglichkeiten hat, strukturelle Prozesse wie Institutionen, soziale Normen und Praktiken zu beeinflussen. Privilegien sind der zweite Parameter, über den man nachdenken sollte: Personen mit größeren Privilegien hätten eine größere Verantwortung, Maßnahmen zu ergreifen. Der dritte Parameter ist das Interesse: Die Verantwortung ergebe sich aus dem gemeinsamen Interesse an der Schadensbegrenzung. Schließlich sollten die Akteure über ihre kollektiven Fähigkeiten nachdenken, denn „einige Akteure befinden sich in Positionen, in denen sie auf die Ressourcen bereits organisierter Einheiten zurückgreifen und diese auf neue Weise nutzen können, um Veränderungen zu fördern“ ([26], p.147).
3. Relationaler Egalitarismus: Gerechtigkeit kann im Allgemeinen in Form von Verteilungsfragen (Wer bekommt was und wie viel?) und in Form von Beziehungsfragen (Wie verhalten sich die Menschen zueinander?) definiert werden. Im Mittelpunkt von Youngs Arbeit steht die Überzeugung, dass Ungerechtigkeiten in erster Linie über die Beziehungen definiert werden sollten: Fälle von Unterdrückung und Diskriminierung müssen identifiziert und beseitigt werden [27]. Sie ist daher eine Verfechterin des relationalen Egalitarismus, einer Theorie, die sich in Diskussionen über Gesundheitsgerechtigkeit, Public Health und individuelle Verantwortung für die Gesundheit als fruchtbar erwiesen hat [57], [58], [59], [60]. In Bezug auf die medizinische Profession wurde diese Theorie bisher viel zu wenig diskutiert. Auch wenn dies hier nicht umfänglich geleistet werden kann, gehen wir im Folgenden davon aus, dass Gerechtigkeit (auch) relational konzipiert werden sollte und dass Machtunterschiede und die Prozesse der Unterdrückung und Diskriminierung in den Beziehungen eine Rolle spielen.

3. „Ethos der Verbundenheit“ als theoretische Grundlage für die berufliche Identitätsbildung

Die in Abschnitt 2 beschriebenen Elemente werden nun kombiniert, um das zu entwickeln, was ich „Ethos der Verbundenheit“ als normative Grundlage für PIF nenne.

Young konzentriert sich in ihrer Arbeit auf strukturelle Ungerechtigkeiten, für die Verantwortung übernommen werden sollte. Wir werden uns nun auf die Gesundheit und gesundheitliche Ungerechtigkeiten konzentrieren, für die Verantwortung übernommen werden sollte. Youngs Theorie richtet sich zwar an jeden moralischen Akteur und jedes Kollektiv, aber ihre Arbeit kann so angepasst werden, dass sie sich auf medizinische Fachkräfte als Individuen und als Kollektiv konzentriert.

Youngs Arbeit über soziale Verbindungen und strukturelle Ungerechtigkeiten bestätigt, dass das Individuum nicht als isoliert oder abgekoppelt von seiner Umgebung betrachtet werden kann. So wie Young dagegen argumentiert, das Individuelle und das Strukturelle zu trennen, und sie als miteinander verbunden ansieht, sollten auch im medizinischen Bereich die Verbindungen zwischen individuellen bio-psychologischen und breiteren sozio-planetaren Dimensionen anerkannt werden. Wie wir in Abschnitt 2.1. gesehen haben, sind alle Dimensionen der Gesundheit untrennbar miteinander verbunden. Dies sollte daher die Hauptverantwortung des ärztlichen Berufsstandes sein: Wenn man sich um die Gesundheit eines Menschen kümmert, bedeutet dies, sich um die bio-psycho-sozio-planetare Gesundheit des Menschen zu kümmern. So muss zum Beispiel eine Maßnahme auf individueller Ebene, wie die Verschreibung eines Antibiotikums oder die Verwendung eines klimaschädlichen Medikaments, unter Berücksichtigung des Beitrages zu AMR bzw. auf das Klima erfolgen.

Youngs Werk erklärt, dass für viele Schäden nicht eine einzelne Person verantwortlich gemacht werden kann. In unserem Fall können wir dies zum Beispiel auf die negativen gesundheitlichen Auswirkungen des Klimawandels, auf armutsbedingte gesundheitliche Ungleichheiten oder auf strukturellen Rassismus im Gesundheitswesen anwenden. Youngs Modell der Verantwortung zeigt, dass der einzelne Arzt/die einzelne Ärztin nicht unbedingt in einem linearen Zusammenhang verantwortlich gemacht werden kann und dennoch eine Form der beruflichen Verantwortung besteht. Durch die vorausschauende Zuweisung von Verantwortung ist es oft weder möglich noch notwendig, eine böswillige Absicht zur Verursachung von Schaden festzustellen. Das Wissen um die untrennbaren bio-psycho-sozio-planetaren Zusammenhänge verpflichtet daher alle Mediziner*innen in ihrer PIF, entsprechend Verantwortung zu übernehmen.

Um die ärztliche Verantwortung zu klären, kann das PIF auf Youngs vier Parameter zurückgreifen: Medizinische Fachkräfte sind durch ihr kollektives Interesse an der Gesundheit miteinander verbunden. Sie sind eine hoch angesehene Gruppe mit dem Privileg des Zugangs zu Expertenwissen und mit epistemischer und sozialer Autorität, um es zu verarbeiten, zu nutzen und zu verbreiten. Außerdem haben sie signifikante Macht inne, sogar politische Entscheidungen zu beeinflussen. Durch Berufsverbände auf regionaler, nationaler und internationaler Ebene verfügen sie über erhebliche kollektive Fähigkeiten. Dies begründet und unterstreicht ihre Verantwortung, sich um die Gesundheit zu kümmern und Maßnahmen gegen gesundheitliche Risiken zu ergreifen – einschließlich schädlicher biologischer, psychologischer, sozialer und planetarer Gesundheitsdeterminanten. Unabhängig von ihrer privaten politischen Überzeugung liegt es also in ihrer beruflichen Verantwortung, sich proaktiv mit allen Prozessen auseinanderzusetzen, die sich auf die Gesundheit auswirken und ihr potenziell schaden – also z. B. Armut, Klimawandel oder Rassismus.

Solche Handlungen dürfen und sollen nicht im Widerspruch zu der Verantwortung stehen, die Gesundheit der einzelnen Patient*innen zu unterstützen, sondern sie sollen die Verantwortung letztlich stärken. Bei der Versorgung einzelner Patient*innen sollten alle Handlungen, die vernünftigerweise durchgeführt werden können, um die Gesundheit zu verbessern und Schäden zu minimieren, durchgeführt werden. Wie weit diese angemessenen Maßnahmen gehen sollten, hängt vom jeweiligen Kontext ab. Dies ist eine Frage für weitere Diskussionen und wird teilweise weiter unten behandelt. Zumindest aber sollte klar sein, dass die Verantwortung für die Gesundheit nicht isoliert auf einer rein individuellen Ebene konzeptualisiert werden kann.

Young vertritt die Auffassung, dass es bei der Gerechtigkeit in erster Linie um Beziehungen gehen sollte. Insbesondere geht es ihr hier um die Qualität der Interaktionen zwischen Menschen und um den Abbau von Unterdrückung und Diskriminierung. Der Grundsatz der Gerechtigkeit spielt in der Lehre der medizinischen Ethik und bei der Herausbildung eines medizinischen Ethos eine wichtige Rolle, doch wird er in der Regel als Verteilungsgerechtigkeit konzipiert. Wenn man das Verständnis von Gerechtigkeit über die Verteilungsdimension hinaus auf die Beziehungsdimension ausweitet und ihr sogar Vorrang einräumt, wird deutlich, wie wichtig es ist, unterdrückerische und diskriminierende Beziehungen im medizinischen Kontext, insbesondere in der Arzt-Patienten-Beziehung, anzugehen [61]. Young liefert diesbezüglich anregende Ideen zu Partizipation und Inklusion, die nützlich für die theoretische Grundlage bereits bestehender Aktivitäten in der medizinischen Praxis und Ausbildung sein können [62], [63]. Auch hier geht es bei der Zuweisung oder Übernahme von Verantwortung nicht darum, einzelne Personen für schädliches Verhalten verantwortlich zu machen, sondern um die Einsicht, dass Ausgrenzung und Unterdrückung strukturell bedingt sind und von allen, die damit verbunden sind, bekämpft werden sollten. Schließlich bedeutet es, dass alle Mediziner*innen in ihrer PIF die Verantwortung haben, sich zu informieren und darüber nachzudenken, wie sie dagegen vorgehen können, sei es in der Begegnung mit einzelnen Patient*innen, in der Forschung und Lehre oder als Mitglieder von Berufsverbänden.

Zusammengenommen tragen das bio-psycho-sozio-planetare Modell der Gesundheit und Youngs Theorie der Verantwortung dazu bei, ein „Ethos der Verbundenheit“ zu etablieren, das, wie oben dargelegt, die normative Grundlage für die heutige PIF bilden kann und sollte.

4. Diskussion eines „Ethos der Verbundenheit“

Unterscheidet sich das ärztliche „Ethos der Verbundenheit“ von dem eines Angehörigen anderer Gesundheitsberufe, insbesondere Public Health? Die umfassende Konzeption von Gesundheit und Verantwortung sowie das allgemeine Interesse an der Förderung der Gesundheit scheinen bei allen Gesundheitsberufen ähnlich zu sein. Die Berufe nehmen jedoch unterschiedliche Positionen innerhalb der Bereiche Gesundheit und Gesundheitsversorgung ein und haben als solche unterschiedliche Befugnisse, Privilegien und kollektive Fähigkeiten, die zu unterschiedlichen rollenbezogenen spezifischen Verantwortlichkeiten und Handlungen führen.

Der erste Grundsatz der etablierten medizinischen Kodizes soll hier nicht in Frage gestellt werden: Ärzt*innen sind für die Gesundheit und das Wohlergehen ihrer Patient*innen verantwortlich. Im Gegenteil, dieses Gebot soll gestärkt werden, indem eine Form der Verantwortung für alle relevanten Dimensionen etabliert wird. Medizin und Public Health unterscheiden sich in den Lehrinhalten und in der Art und Weise, wie sie ihr Ethos durch Entscheidungen und Handlungen zum Ausdruck bringen. Mediziner*innen müssen alle Dimensionen der Gesundheit und der Behandlung kennenlernen, einschließlich der sozialen und planetaren Dimensionen, aber zweifellos auch die individuelle, auch mikroskopische Dimension, die Pathophysiologie oder die Pharmakologie. Letzteres sind Inhalte, die Public Health Studierende nicht unbedingt in dieser Ausführlichkeit lernen müssen. Für Mediziner*innen ist es von zentraler Bedeutung zu lernen, eine professionelle Beziehung zu Patient*innen aufzubauen. Nicht alle, die Public-Health-Maßnahmen planen, müssen in dieser Beziehungsarbeit geschult werden.

Vor diesem Hintergrund könnte man fragen: Wenn die Person, die in Beziehung zur Ärztin/zum Arzt steht, die primäre Einheit ist, um die es geht, reduziert sich das „Ethos der Verbundenheit“ dann nicht zu einem theoretischen Konzept ohne große Auswirkungen auf die praktische Umsetzung? Ganz im Gegenteil. Das „Ethos der Verbundenheit“ hat erhebliche praktische Auswirkungen auf die Lehre und die Ausübung der Medizin.

Stellen wir uns vor, ein Patient kommt mit erhöhtem Blutdruck in eine Arztpraxis. Nach der Anamneseerhebung ist klar, dass Klimaauswirkungen, Armut, Erlebnisse von Diskriminierung und Gewalt den Blutdruckanstieg mitverursachen. Die Ärztin kann zwar ein Medikament zur Senkung des Blutdrucks verschreiben, aber sie kann die Umstände des Klimawandels, der Armut und der Gewalt, denen der Patient ausgesetzt ist, nicht direkt ändern. Manche mögen denken, dass Ärzt*innen keine Verantwortung für die allgemeineren Probleme und Ursachen haben und auch nicht haben sollten. Stattdessen sollte es Aufgaben des öffentlichen Gesundheitswesens und der Politik sein.

Nach dem Konzept des „Ethos der Verbundenheit“ sollte diese Sichtweise als zu eng und fehlgeleitet, ja sogar als schädlich angesehen werden. Sie wiederholt die falsche Dichotomie, die das Individuum gegen das sozio-planetare ausspielt. Ein umfassendes Verständnis der individuellen Pathophysiologie und der Behandlung einer Krankheit setzt Wissen über die komplexen Zusammenhänge der bio-psycho-sozio-planetaren Dimensionen voraus. Auch wenn sich der Klimawandel oder die Armut nicht unmittelbar ändern lassen, gehört es zur beruflichen Verantwortung, sich umfassend hinsichtlich Gesundheit zu informieren, zu forschen und zu lehren. Die Daten über die Auswirkungen sozialer und planetarer Determinanten auf die Gesundheit sollten ebenso bekannt sein wie die individuellen Auswirkungen genetischer Faktoren auf die Gesundheit; und medizinische Lehrpläne und Konferenzen sollten diese Themen behandeln. Was daraus für den Berufsstand folgen könnte, wäre z.B. ein besseres Verständnis der individuellen Situation der Patient*innen, eine bessere Anerkennung der Grenzen eines biomedizinischen Ansatzes [64], [65] und ein konstruktives Nachdenken über mögliche kollektive Aktivitäten.

Des Weiteren erhöhen die Macht, die Privilegien und die kollektiven Fähigkeiten der ärztlichen Profession die Verantwortung, in angesehenen Berufsverbänden kollektiv in Vermittlungs- und Fürspracherollen aktiv zu werden und Gesundheitsschäden, die auf sozio-planetare Faktoren wie Klimawandel, Armut und Rassismus zurückzuführen sind, anzugehen. Mediziner*innen sollten auch herausfinden oder unterrichtet werden, wie strukturelle Unterdrückung und Diskriminierung innerhalb des medizinischen Systems ihre eigenen bewussten und unbewussten Vorurteile und Verhaltensweisen beeinflussen können und was getan werden kann, um diese in der Arzt-Patienten-Beziehung besser handzuhaben.

Einige mögen immer noch gegen das vorgeschlagene „Ethos der Verbundenheit“ einwenden, dass es nicht in der Verantwortung Einzelner liegen sollte, z.B. zu entscheiden, ob einem Patienten ein klimaschädliches Medikament vorenthalten wird, um die öffentliche und globale Gesundheit zu schützen. In diesem Beitrag wird nicht behauptet, dass solche Entscheidungen immer und nur von einzelnen Ärzt*innen getroffen werden sollten. Stattdessen ist mein Hauptargument mit der Auffassung vereinbar, dass solche Entscheidungen verantwortungsbewusst und kollektiv auf einer höheren Ebene getroffen werden sollten. Wenn aber dieser Einwand erhoben wird, könnte dies wiederum in die Falle des polarisierten Denkens führen, also Verantwortung für Individuen in Opposition zur Verantwortung für das sozio-planetare zu stellen. Das „Ethos der Verbundenheit“ bedeutet aber, dass Mediziner*innen sich selbst als verantwortliche Akteure innerhalb der betreffenden Strukturen verstehen sollten, und dass sie stets versuchen sollten, alle Faktoren zu verstehen, die für die Gesundheit ihrer Patient*innen ausschlaggebend sind. Dies erstreckt sich auf Verpflichtungen für den Berufsstand, gemeinsam zu handeln, wenn Risiken und Schäden festgestellt werden. Es kann auch bedeuten, das Medikament zu verschreiben oder den Eingriff zum Wohle des einzelnen Patienten durchzuführen – allerdings nicht ohne weiteres Nachdenken. Dies wird beispielsweise vom Konzept des Antiobiotic Stewardship gut erfasst, welches von Ärzt*innen einen rationalen und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika fordert – in voller Kenntnis der potenziell schädlichen Folgen [66]. Die Verantwortung kann und sollte auch durch die Arbeit von Berufsverbänden und darüber hinaus angesprochen werden, um auf kollektive und politische Maßnahmen zu drängen.

Die Verankerung der PIF in einem „Ethos der Verbundenheit“ trägt dazu bei, Freiräume für ein konstruktives und gesundheitsorientiertes Denken, Lehren und Ausüben der Medizin zu schaffen, anstatt Hindernisse für die Verbesserung der Gesundheit aufzubauen, weil „umfassendere“ Aspekte fälschlicherweise als nicht in den Zuständigkeitsbereich der ärztlichen Profession fallend angesehen werden.

5. Schlussfolgerung

In diesem Beitrag wurde ein bio-psycho-sozio-planetares Modell der Gesundheit mit der Arbeit von Iris M. Young zusammengeführt, um die normative Grundlage der PIF in der Medizin zu stärken. Ziel ist es, Ethik und Ethosbildung für die ärztliche Verantwortung weiter zu fördern, und dabei die Aufmerksamkeit auf soziale und planetare Determinanten der Gesundheit zu lenken.

Dieser Beitrag kann nicht mehr als eine erste Skizze bieten und eröffnet viele Wege für künftige Arbeiten, wie beispielsweise eine systematischere Beschreibung der Verbindung zwischen dem Individuum und seiner Umwelt; eine tiefere Analyse der Public-Health-Ethik im Gegensatz oder in Übereinstimmung mit der medizinischen Ethik; mehr Arbeit über konkretes Handeln in herausfordernden Beispielfällen; Einzelheiten darüber, wie dieses Ethos gelehrt werden kann; und eine Analyse darüber, ob dieser Ansatz in die Prinzipienethik integriert werden kann oder ob er eher eine Alternative darstellt.

Der Klimawandel und die Umweltschäden und ihre ungleichen Auswirkungen auf die Gesundheit sollten in der PIF berücksichtigt werden, sind aber für die Konzeption des „Ethos der Verbundenheit“ nicht entscheidend. Wie bereits erwähnt, wird in der Literatur seit vielen Jahren ein breiteres Verständnis von ärztlicher Verantwortung diskutiert, das nicht direkt mit dem Klimawandel in Zusammenhang steht. Doch angesichts des Ausmaßes der Bedrohung der menschlichen Gesundheit und der gesundheitlichen Chancengleichheit durch den anthropogenen Klimawandel und die Umweltschäden besteht jetzt Handlungsbedarf. Die Dringlichkeit ist erhöht, über das zeitgenössische medizinische Ethos und die ärztliche Professionsbildung nachzudenken. Dennoch sollte die Dringlichkeit nicht zu einer kurzsichtigen oder ausschließlichen Konzentration auf Klima- und Umweltkrisen führen. In diesem Beitrag wurde daher in einem breiteren und grundlegenderen Sinne argumentiert.

Innerhalb der Ärzteschaft ist bereits viel im Gange. Es wird zunehmend für die Notwendigkeit plädiert, die Dimensionen der beruflichen Verantwortung zu verstehen und somit Patient:innen in ihrem sozialen und ökologischen Kontext zu verstehen. Dieser Beitrag versucht, die normative Grundlage für die Integration beruflicher Pflichten zu festigen, um die bio-psycho-sozio-planetaren Dimensionen der Gesundheit einzubeziehen. Kein Arzt und keine Ärztin und kein Lehrender an medizinischen Fakultäten sollte sich dafür rechtfertigen müssen, noch sollte es einen Grund geben, ihn oder sie dafür zu kritisieren, im Gegenteil. Es wäre der Kern ihrer beruflichen Verpflichtung, in Verantwortung für die Gesundheit zu handeln.

Danksagung

Vielen Dank an Jan-Christoph Heilinger, Julian Sheather, Cristian Timmermann, Katharina Wabnitz, Alistair Wardrope für das Lesen von Versionen dieses Beitrages und für hilfreiche Kommentare, und an Michael Köberle, Fabian Linder und Isabel Fernandez Mayor für editorische Unterstützung. Vielen Dank an Ryoa Chung, James Dwyer, Lisa Eckenwiler, Carina Fouria, Agomoni Ganguli Mitra, Jan-Christoph Heilinger für die jahrelange Lektüre und Diskussion der Arbeit von Iris M. Young und die Erörterung dieser Arbeit in Bezug auf die Gesundheit.

Anmerkung

¹ Durch den Zusatz „in Verbundenheit“ beabsichtigte ich nicht, ein spezielles Ethos zu entwickeln, das nur für Einige gilt. Letztlich argumentiere ich, dass das ärztliche Ethos immer so verstanden werden sollte und daher keinen weiteren Zusatz benötigen sollte.

Förderung

Diese Arbeit wurde teilweise durch eine Seed Funding Förderung zum Thema „Environmental Health Ethics and Justice“ der Universität Augsburg unterstützt.

ORCID der Autorin

Verina Wild: [0000-0003-3012-7662]

Interessenkonflikt

Die Autorin erklärt, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

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Literatur

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