[Moralische Entwicklung im Rahmen der persönlichen und professionellen Identitätsbildung: Langfristige Effekte eines Curriculums zur Rolle der Medizin während des Holocaust im Studium der Gesundheitsberufe]

Hedy S. Wald ¹
Madelin S. Riesen ²
 Claudia Kiessling <sup>3

1</sup> Warren Alpert Medical School of Brown University, Department of Family Medicine, Providence, Rhode Island, USA
² Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Witten, Deutschland
³ Universität Witten/Herdecke, Fakultät für Gesundheit, Lehrstuhl für die Ausbildung personaler und interpersonaler Kompetenzen im Gesundheitswesen, Witten, Deutschland

Zusammenfassung

Zielsetzung: Die kritische Auseinandersetzung mit der Geschichte der Medizin während des Nationalsozialismus und des Holocaust (GMNH), die schwerwiegende ethische Verstöße wie die Mittäterschaft am Völkermord beinhaltete, ist eine wirkungsvolle Plattform für die Förderung der beruflichen Identitätsbildung (engl.: Professional Identity Formation, PIF) mit aktueller Relevanz für das Studium der Gesundheitsberufe (engl.: Health Professions Education, HPE), die klinische und wissenschaftliche Praxis sowie Public Policy. Die Studie untersuchte die langfristigen Effekte des GMNH-Curriculums mit einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz hinsichtlich der persönlichen und beruflichen Identitätsbildung, einschließlich moralischer Entwicklung als Schlüsselkomponente der PIF.

Methoden: Die Autorinnen nutzten die qualitative thematische Analyse (Immersions-Kristallisations-Ansatz), um die Reflektierenden Schreiben (engl.: Reflective Writings, RWs) von Medizin- und Psychologiestudierenden sechs Wochen (N=10) und 1,5 bis 2 Jahre (N=24) nach dem GMNH-Curriculum mit Exkursion im Jahr 2019 auszuwerten.

Ergebnisse: Es wurden vier Themen identifiziert: die Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als 1) Person, 2) Student*in und zukünftige*r Ärzt*in bzw. Psycholog*in, 3) Angehörige*r einer medizinischen Profession (und des Gesundheitssystems) und 4) Bürger*in einer globalen Welt und Teil der Menschheit (philosophische/existenzielle Aspekte). Jedes Thema umfasste fünf Unterthemen: moralische Sensibilität, moralisches Urteilsvermögen, moralische Motivation, moralischer Charakter und moralisches Outcome. Die Themen und Unterthemen wurden in einem konzeptionellen Modell der moralischen Entwicklung innerhalb der persönlichen und PIF dargestellt.

Schlussfolgerungen: Das GMNH-Curriculum förderte kritisch-reflexives Lernen (engl.: Meaning Making), das eine historisch informierte persönliche und PIF sowie die moralische Entwicklung innerhalb der HPE unterstützte. Die Studierenden beschrieben eindrucksvolle und relevante Auswirkungen des GMNH-Curriculums auf ihre Perspektiven und ihr Verhalten innerhalb ihres Studiums, des Gesundheitssystems und der Gesellschaft. Die Autorinnen empfehlen ein GMNH-Curriculum als wesentlichen Bestandteil der Ausbildung der Gesundheitsberufe, das Einstellungen, Werte und Verhaltensweisen für eine empathische, moralisch mutige Haltung innerhalb der unvermeidlichen Herausforderungen im Gesundheitswesen und in der Gesellschaft fördert.

---

---

1. Einleitung

Der aktive, konstruktive und transformative Prozess der beruflichen Identitätsbildung (engl.: Professional Identity Formation, PIF) mit Eigenschaften wie moralischer Resilienz und kontinuierlicher kritischer Reflexion, ist ein grundlegendes Ziel für das Studium der Gesundheitsberufe (engl.: Health Professions Education, HPE) [2]. Lehrende stehen vor der Herausforderung formative Bildungserfahrungen für PIF zu entwickeln, um Studierende dabei zu unterstützen, als „intentionale Akteur*innen” zu agieren ([3], S.305). PIF, die sozial konstruiert ist und eine Integration der persönlichen Identität und des beruflichen Selbst darstellt [3], [4], kann als „eine Repräsentation des Selbst“ ([5], S.1447) beschrieben werden, „die im Laufe der Zeit schrittweise erreicht wird, wobei die Merkmale, Werte und Normen der ärztlichen Profession internalisiert werden, resultierend darin, dass eine Person wie ein*e Ärzt*in denkt, handelt und fühlt” ([5], S.1447) und zentrale Werte, moralische Prinzipien und Selbstwahrnehmung entwickelt [6]. PIF ist auf dem Weg zu moralischer Kompetenz [8] mit der moralischen Entwicklung verflochten [7], die eine wesentliche Komponente von PIF darstellt [9]. Beides unterstützt Studierende darin unvermeidliche moralische Dilemmata (und Komplexitäten) in der medizinischen Praxis bewältigen zu können [10].

Unsere früheren Untersuchungen, in denen wir die Reflektierenden Schreiben (engl.: Reflective Writings, RWs) von Medizin- und Psychologiestudierenden analysiert haben, haben gezeigt, dass ihre persönliche und berufliche Identitätsbildung durch das Studium der Geschichte der Medizin während des Nationalsozialismus und des Holocaust (GMNH) mit einem Curriculum inklusive einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz, gefördert wird und für das Studium und die Gesundheitsversorgung von aktueller Relevanz ist [11]. Dies steht im Einklang mit der Bedeutsamkeit einer historisch informierten PIF, einem Konzept, das von der Lancet-Kommission für GMNH vorgestellt wurde [12]. Das Studium der GMNH ist von entscheidender Bedeutung, da der PIF-Sozialisationsprozess nicht nur die Verinnerlichung von Merkmalen, Werten und Normen der Profession umfasst, sondern auch die kritische Auseinandersetzung mit und Überprüfung dieser professionsspezifischen Merkmale, um die erforderlichen beruflichen Standards zur Erfüllung der Verpflichtungen gegenüber Patient*innen und der Gesellschaft aufrechtzuerhalten [12], [13]. Unsere früheren Untersuchungen zu den Auswirkungen des Studiums von GMNH im Rahmen einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz identifizierten einen sensibilisierten moralischen Kompass [14], ein gesteigertes Bewusstsein für die aktuelle Relevanz der Verhinderung von Machtmissbrauch und der Achtung von Vielfalt sowie die moralische Absicht, das Gelernte verantwortungsbewusst im Beruf und in der Gesellschaft anzuwenden [11].

Im Folgenden interessierten wir uns zunehmend für die moralische Entwicklung als Schlüsselelement innerhalb der PIF auf dem Weg zu „moralischer Reife“ [7] und „moralischer Kompetenz“, mit der Selbst-Repräsentation als moralische*r Akteur*in [8], einschließlich moralischem Bewusstsein, moralischem Urteilsvermögen und moralischer Praxis [15]. Die Förderung moralischer Entscheidungsfindung, einschließlich moralischer Argumentation und anderer damit verbundener Prozesse [16], [17], sowie die Verinnerlichung moralischer Prinzipien, um das eigene Handeln unabhängig vom Druck sozialer Normen zu steuern [18], sind für die Wahrung der Menschenwürde in der Patient*innenversorgung, Forschung und Public Policy (im Sinne von staatlichen Maßnahmen, Strategien und Programme zur Lösung gesellschaftlicher Fragestellungen) von entscheidender Bedeutung [15].

Rest und Kolleg*innen [19], [20] schlugen vor, moralisches Verhalten als das Produkt von vier unabhängigen psychologischen Teilprozessen zu betrachten, die nicht unbedingt in einer linearen Abfolge auftreten müssen, wie von Bebeau und Kolleg*innen [21] diskutiert:

1. moralische Sensibilität, d. h. das Erkennen der moralischen Dimension einer Situation und der Auswirkungen unseres Handelns auf andere Menschen, verbunden mit einem Bewusstsein für die eigene Rolle und Verantwortung [22];
2. moralisches Urteilsvermögen, d. h. die Bewertung einer Handlung als moralisch gerechtfertigt oder nicht;
3. moralische Motivation, d. h. die Priorisierung moralischer Werte gegenüber anderen persönlichen Werten, und
4. moralischer Charakter, d. h. „ausreichende Ausdauer, Ich-Stärke und Umsetzungsfähigkeiten, um die eigene Absicht, sich moralisch zu verhalten, auch umsetzen zu können“ ([23], S.203).

Trotz Zustandekommens der ersten drei Prozesse kommt es laut Bebeau und Kolleg*innen zu moralischem Versagen, wenn es an moralischem Charakter mangelt [24].

Im Idealfall kann der Prozess von PIF dazu beitragen Prinzipien und Werte zu verinnerlichen, sodass Handlungen gewohnheitsmäßig aus dem eigenen moralischen Kompass hervorgehen [25]. Nach Kegans Ansicht [4] besteht die höchste Stufe der Identitätsbildung darin, eine Person zu werden, die gute moralische Werte wählt, verinnerlicht und nach ihnen lebt.

Im Verlauf des Studiums der Gesundheitsberufe scheint es jedoch zu einer Stagnation der moralischen Entwicklung, zu Rückschritten und sogar zu einem moralischen Verfall oder einer „Erosion“ zu kommen [7], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], weshalb erprobte Interventionen zur Förderung der moralischen Kompetenz erforderlich sind. Eine Intervention mit verschiedenen Unterrichtsformaten zu Medizinethik führte jedoch nicht zu einer Steigerung der moralischen Kompetenz [33], und insgesamt ist unklar, warum und welche Lernaktivitäten die moralische Entwicklung fördern oder eher behindern [34]. Ethikkurse mit Fokus auf Kodizes und Vorschriften scheinen das moralische Denken und moralische Entscheidungsfähigkeiten weniger oder gar nicht zu fördern [35], und manche Autor*innen haben in Frage gestellt, ob die Vermittlung ethischer Tugenden überhaupt plausibel ist [31].

Moralische Kompetenz ist ein Bereich, in dem sich angehende Ärzt*innen unvorbereitet fühlen und der mit moralischem Stress verbunden sein kann [15], [36]. Ein höheres Maß an psychischem Stress und Burnout geht mit einem schwächeren beruflichen Identitätsgefühl einher [37]. In Übereinstimmung mit unserer Arbeit können Medical Humanities das Wohlbefinden und die Resilienz fördern [38] und sind wertvoll für die Förderung des kritischen Denkens, einschließlich der Offenheit für neue Perspektiven und Empathie durch gezielte Reflexionsübungen [38], [39], [40]. Der Unterricht der GMNH im Rahmen der Medical Humanities, einschließlich einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz, fördert die moralische Reflexion bei Medizinstudierenden [41] und unterstützt moralische Verantwortung [42] und PIF [43], [44] bei Lernenden von Medizin und Pflege. Die medizinische Ethikausbildung kann durch die Nutzung der Kraft historischer Erzählung, einschließlich des ortsbezogenen Lernens, effektiver gestaltet werden [45]. Obwohl aufgrund unterschiedlicher Studiengruppen kein direkter Vergleich möglich ist, haben Wirkungsstudien über Exkursionen zu historischen Stätten des Holocaust für Schüler*innen Veränderungen in der Einstellung aufgezeigt, z. B. ein erhöhtes Maß an Perspektivübernahme und Identifikation mit Jüdinnen und Juden [46] sowie ein gesteigertes Bewusstsein für den Holocaust, Rassismus, Menschenrechte und staatsbürgerliche Werte [47]. Wirksamkeitsstudien aus dem Bereich der Gedenkstättenpädagogik (bisher weitgehend ohne Studierende der Gesundheitsberufe (engl.: Health Profession Students, HPS) zeigten gemischte Ergebnisse hinsichtlich der langfristigen Auswirkungen von Exkursionen sowie eine begrenzte Wirkung auf fremdenfeindliche oder andere extremistische Einstellungen, das Verständnis historischer Zusammenhänge, die Selbstreflexion und die persönliche Relevanz für das eigene Leben und die Gegenwart [48], [49]. Auswirkungen auf das Lernen von Erwachsenen können davon divergieren, wenn Besichtigungen vor Ort mit Berufstätigen und Auszubildenden o.ä. durchgeführt werden [50]. Laut Liu und Kolleg*innen ist im Hinblick auf HPE „ein tieferes Verständnis der moralischen Entwicklung längst überfällig“ ([18], S.1004).

Obwohl internationale und deutsche medizinische Fakultäten in Zusammenarbeit mit Gedenkstätten spezielle Programme für HPS anbieten [41], [51], [52], [53], wurden die langfristigen Auswirkungen des Lernens und Reflektierens dieser Geschichte auf die persönliche und berufliche Identität von HPS, einschließlich der moralischen Entwicklung, unseres Wissens nach noch nicht untersucht. Wir haben daher eine Studie über die langfristigen Auswirkungen eines GMNH-Curriculums, einschließlich einer Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz, auf Medizin- und Psychologiestudierende durchgeführt.

2. Methoden

2.1. Setting und Studienpopulation

Die Studie wurde als Follow Up-Studie nach einem dreijährigen interprofessionellen Curriculum an der Universität Witten/Herdecke (UW/H) mit dem Titel „Ärztliche Bewusstseinsbildung und Ethik am Beispiel der Medizin im Nationalsozialismus“ durchgeführt [11], [54]. Die Studierenden konnten an einem oder allen Jahren des Kurses teilnehmen, der im Rahmen des Wahlpflichtbereichs „Studium Fundamentale” für alle Studierenden der UW/H angeboten wurde. Die Kursziele wurden an anderer Stelle beschrieben [11]. Neben Seminaren zum historischen Kontext umfasste das Curriculum Einzel- und Kleingruppenreflexionen zu Dokumentarfilmen von Überlebenden, Pflichtlektüre [55], [56], [57] und Exkursionen zu Gedenkstätten (z. B. Gedenkstätte Auschwitz, Gedenkstätte Buchenwald, Gedenkstätte Hadamar). Das Curriculum 2019 umfasste eine Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz mit zusätzlichem Einsatz interaktiver RW-Einheiten, um „Meaning Making“ und transformatives Lernen zu unterstützen [58].

Sechsundvierzig Studierende (39 Medizin, 7 Psychologie) verschiedener Semester nahmen am Kurs und der viertägigen Exkursion 2019 teil (100% der Kursteilnehmenden auf der Exkursion). Die Studierenden wurden jeden Abend zu insgesamt vier freiwilligen RW-Einheiten eingeladen. Die Effekte des Einsatzes interaktiver RW-Einheiten im Curriculum und die Ergebnisse der qualitativen Analyse dieser RWs, d. h. RW1 bis RW4, wurden an anderer Stelle beschrieben [11].

2.2. Datenerhebung und Datenmanagement

Sechs Wochen nach der Exkursion (Juni 2019) nahmen die Studierenden an einer kurzen interaktiven RW-Einheit teil, um über ihre Erfahrungen mit der Exkursion und dem Kurs zu reflektieren (RW5). Sie wurden gebeten, diese RWs freiwillig den Kursleiter*innen zur weiteren thematischen Analyse zur Verfügung zu stellen. Elf Studierende reichten ihre RW5 ein (24% der Kohorte). Das RW der Autorin MSR als Kursteilnehmerin wurden ausgeschlossen.

Im Oktober 2020 wurden die Studierenden von der Autorin MSR (Medizinstudentin und Kursteilnehmerin) kontaktiert, um an der Folgestudie teilzunehmen, und eingeladen, erneut über ihre Erfahrungen mit der Exkursion und dem Kurs in Form eines RW (RW6) zu reflektieren. Die Studierenden reichten ihre RWs entweder per E-Mail oder persönlich bei MSR ein. 24 Studierende (52% der Kohorte) reichten ihr RW6 ein.

2.3. Datenanalyse

Das Forschungsteam bestand aus einer Medizinstudentin im sechsten Jahr (MSR), einer Professorin für Familienmedizin/klinische Psychologie mit Erfahrung in interaktivem RW, PIF und qualitativer Forschung (HSW) sowie einer Professorin mit Erfahrung in Medizindidaktik, medizinischer Ausbildungsforschung, in qualitativer Forschung und einer Dissertation im Bereich Medizin im Nationalsozialismus (CK). Wir führten qualitative thematische Analysen [59] der RWs der Studierenden durch, wobei wir die englische Übersetzung der RWs verwendeten. Das interprofessionelle, generationsübergreifende Forschungsteam brachte sein Fachwissen in die Datenanalyse ein, einschließlich der Reflexion relevanter persönlicher und teambezogener sowie methodischer Aspekte [60], [61]. Unser Team, darunter HSW als externe Reviewerin für die Datenanalyse, reflektierte darüber, wie kulturelle und familiäre Hintergründe die Datenanalyse beeinflussen könnten, z. B. zwei deutsche Forscherinnen und ein US-amerikanische Forscherin. Wir diskutierten kulturelle und sprachliche Interpretationen der RWs und konsultierten bei Bedarf eine professionelle Übersetzerin.

Wir verwendeten einen induktiven Ansatz zur Analyse und Interpretation der Daten. Zwei Autorinnen (MSR, CK) analysierten unabhängig voneinander alle Daten unter Verwendung des Immersions-Kristallisations-Ansatzes, indem sie die RWs mit „kognitivem und emotionalem Engagement“ wiederholt lasen. Dies führte zu „intuitiven Kristallisationen“, um Themen und Unterthemen bis zur thematischen Sättigung zu identifizieren und zu extrahieren [60], [62]. Reflexivität war ein zentraler Bestandteil unserer Datenanalyse, einschließlich des Bewusstseins für die Subjektivität der Forscherinnen. Wir diskutierten, wie kognitive Verzerrungen die Dateninterpretation beeinflussen könnten. MSR war eine der Studierenden, die an der Exkursion teilgenommen hatten, und unterstützte den Reflexionsprozess durch ihre Erfahrungen während der Exkursion [61]. Einen Konsens zu erzielen und dabei der studentischen Forscherin eine Stimme zu geben, war ein wichtiger Teil des Analyseprozesses.

Wir analysierten zehn RWs (RW5) für die Pilotierung der Themen, wobei Diskrepanzen durch Diskussionen geklärt wurden. Die übrigen RWs (RW6) wurden in zwei Teilen zu je zwölf RWs analysiert und anschließend diskutiert. Bei der Analyse der RWs von RW6 stellten wir (MSR, CK) fest, dass diese RWs länger und reichhaltiger in Bezug auf Reflexionsprozesse waren und sich mit etwas anderen Themen befassten als die RWs von RW5. Diese Beobachtungen, die sich aus der Datenanalyse und -interpretation von MSR und CK ergaben, wurden mit HSW, die als externe Reviewerin für die Datenanalyse fungierte, geteilt und diskutiert. Das Forschungsteam beschloss, die thematische Analyse in erster Linie auf die RWs von RW6 zu konzentrieren, um anschließend zu den RWs von RW5 zurückzukehren, und die extrahierten Themen zu vergleichen und gegenüberzustellen. Die Datenanalyse wurde fortgesetzt bis die thematische Sättigung erreicht war, wie vom Forschungsteam konsentiert.

MSR und CK arbeiteten in iterativen Zyklen an den endgültigen Unterthemen, um einen Konsens über die Gruppierung der Unterthemen zu Themen zu erzielen, die in einem konzeptionellen Modell der moralischen Entwicklung abgebildet wurden. Auch hier fungierte HSW als externe Reviewerin für die Entwicklung des thematischen Modells und überprüfte die gesamte thematische Analyse und das Modell für die moralische Entwicklung, um Vertrauenswürdigkeit und Glaubwürdigkeit der Datenanalyse sicherzustellen. Etwaige Meinungsverschiedenheiten wurden in mehreren Videokonferenzen geklärt, um einen Konsens über die endgültigen Themen und Unterthemen zu erzielen.

3. Ergebnisse

3.1. Konzeptionelles Modell

Die RWs der Studierenden konzentrierten sich in der Follow-Up Studie vorwiegend auf Themen der moralischen Entwicklung im Kontext der persönlichen und der PIF. Der iterative Prozess der Analyse und Diskussion von Themen und Unterthemen umfasste daher auch Diskussionen über bestehende Modelle der moralischen Entwicklung und moralischen Kompetenz und darüber, wie diese Modelle mit der persönlichen und der PIF in Einklang stehen. Dies führte zu einer Neubewertung der extrahierten Themen und Unterthemen sowie des Modells (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Diese Themen standen im Einklang mit den Arbeiten von Rest [19], [20], Bebeau und Kollegen [23], Bazzetta [63] sowie Lind [8], [64].

Wenn die Studierenden die Erfahrungen mit dem Curriculum und der Exkursion beschrieben, die sich auf ihre Persönlichkeit und ihr PIF auswirkten, brachten sie verschiedene Perspektiven zum Ausdruck, wie sie mit der Welt interagieren, und reflektierten über sich selbst als Person, als Studierende und zukünftige Ärzt*innen und Psycholog*innen, als Angehörige einer medizinischen Profession und als Bürger*innen einer globalen Welt und Teil der Menschheit. Für jede dieser Perspektiven wurden Aspekte der moralischen Sensibilität, des moralischen Urteilsvermögens, der moralischen Motivation und des moralischen Charakters zum Ausdruck gebracht [19], [20], [23]. Sie berichteten auch über intendiertes moralisches Handeln und tatsächliches moralisches Handeln, das von Bazzetta [63] und Lind [8], [64] als moralische Outcomes oder Ergebnisse definiert wurde. Im Allgemeinen wurde dieses moralische Handeln konkret und spezifisch beschrieben und trat häufig im Zusammenhang mit desorientierenden oder herausfordernden Situationen auf, die Gerechtigkeit, Würde, Menschlichkeit oder Fürsorge bedrohten. Beispiele sind in Tabelle 1 [Tab. 1] aufgeführt.

3.2. Themen und Unterthemen

Als Themen wurden Perspektiven auf das Curriculum und die Erfahrungen während der Exkursion im Kontext der persönlichen und PIF identifiziert. Die Selbstreflexion (Thema 1) bezog sich auf persönliche Aspekte, die nicht spezifisch für ihr Studium, ihren Beruf oder die Gesellschaft waren. Thema 2 umfasst die Reflexion über ihre Identität als Studierende und zukünftige*r Ärzt*in bzw. Psycholog*in. Des Weiteren wurden Reflexionen über den Beruf im Allgemeinen und das Gesundheitssystem sowie die Rolle der Studierenden innerhalb dieser Bereiche (Thema 3) extrahiert, ebenso wie Reflexionen über ihre Rolle in der Gesellschaft mit existenziellen Fragen zu Gerechtigkeit, Würde oder Menschlichkeit (Thema 4). Diese reflektierenden Aussagen zu den Themen 3 und 4 wurden oft als „wir als ...” oder Aussagen in der dritten Person („der Beruf ...”) formuliert, anstatt wie in den Themen 1 und 2 „ich” oder „mich” zu verwenden. Für jedes der vier Themen wurden die oben genannten moralischen Komponenten [19], [20], [23] und moralischen Outcomes [63] als Unterthemen (Unterthemen a – e) definiert. Die RWs umfassten nicht immer alle Unterthemen. Einige Unterschiede im thematischen Schwerpunkt zwischen RW5 und RW6 werden in Abschnitt 3.3 näher erläutert. Die Titel der Unterthemen sind kursiv dargestellt. Illustrative Zitate sind in Anführungszeichen gesetzt. Weitere illustrative Zitate sind in den Tabelle 2 [Tab. 2], Tabelle 3 [Tab. 3], Tabelle 4 [Tab. 4] bis Tabelle 5 [Tab. 5] zusammengefasst.

3.2.1. Thema 1: Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als Person

Die Studierenden beschrieben eine gesteigerte moralische Sensibilität für die Ereignisse während des Nationalsozialismus: „Ich bin viel sensibler/wachsamer der gesamten Thematik gegenüber geworden.“ (2.5) und ein gesteigertes Bewusstsein für jede Form von Ungerechtigkeit oder Diskriminierung in der heutigen Zeit: „Ich bin seither für subtile Vorgänge derartiger Objektivierungen, Entwertungen, Zwangsmaßnahmen oder aber auch der menschlichen Zuwendung in verzweifelten Lagen deutlich sensibilisiert.“ (52.6).

Im Rahmen eines moralischen Urteilsvermögens verglichen sie historische Ereignisse mit aktuellen Herausforderungen: „Manchmal erwische ich mich, wie ich Ereignisse aus der Gegenwart mit dem vergleiche, was wir in Ausschwitz gesehen haben. Ich finde diese Vergleiche, die ja auch in den Medien (…) gerne gezogen werden eigentlich schwierig und doch hilft es mir Prinzipien anzunehmen und eine Meinung zu bilden.“ (48.6). Die Auseinandersetzung mit dem Holocaust führte bei einer Person dazu, dass sie persönlich wichtige Werte, darunter auch ihren religiösen Glauben, in Frage stellte: „Auch mein naiver religiöser Glaube in einem paternalistischen liebenden Gott wurde erschüttert. (…) Da mein Glauben für mich aber auch eine starke Ressource darstellte (…), hinterließ Ausschwitz auf spiritueller Ebene ein dunkles Loch und führte mich in eine Identitätskrise.“ (46.6). Die Bedeutung der Priorisierung moralischer Werte wurde als starker Sinn für moralische Motivation zum Ausdruck gebracht: „Angst machen hat so eine große Macht. Deshalb finde ich es sehr wichtig, dass man zu seinen Werten steht und nicht immer mitmacht, was die Gruppe macht oder sagt.“ (40.6). Die Bedeutung von moralischem Charakter wurde unter Bezugnahme auf Zivilcourage zum Ausdruck gebracht: „Ich habe vor allem festgestellt, dass mein innerer Mut mich für diese Dinge einzusetzen gestiegen ist.“ (7.5), ebenso wie Ich-Stärke: „Diese Exkursion ist ein weiterer Stein in meiner inneren Mauer gegen den Faschismus, gegen den Angriff auf die Würde des Menschen.“ (49.6) und Verantwortung: „Auch ein gewisses Verantwortungsgefühl, auch für Situationen, an denen ich vielleicht nicht direkt selber beteiligt war, in denen es aber zu Ungerechtigkeiten kam, habe ich beobachtet.“ (43.6). Es wurde auch eine Bestärkung der eigenen Haltung zum Ausdruck gebracht: „Meine Haltung gegen Rassismus und Verfolgung war vorher schon vorhanden, hat sich durch den Besuch in Auschwitz aber noch bekräftigt“ (24.6).

Diese Überlegungen wurden als Anlass für intendiertes Handeln beschrieben: „(…) ich aus dieser Sprachlosigkeit einen Schritt heraus gehen kann und meinen Teil aktiv dazu beitragen kann, dass so etwas nie wieder geschieht.“ (2.6) und haben zu tatsächlichem moralischem Handeln wie dem Speaking-Up oder dem sich Einlassen auf einen Diskurs geführt: „Diskriminierung in Sprache und Tat haben mich früher einfrieren lassen, jetzt fühle ich mich innerlich befreiter, in den Dialog zu gehen. Die Auseinandersetzung zu suchen. Konstruktiver.“ (1.5), Empathie und Fürsorge: „Ich achte mehr auf Menschen und auf das, was sie sagen (…) zugleich aber auch liebevoller, wenn es um einen Versuch des Verständnisses der mir gegenüberstehenden Person geht.“ (1.5) sowie weiterer Lektüre: „Konkret beschäftige ich mich mit der Nazizeit deutlich mehr als vorher. Das mache ich einerseits bewusst, in dem ich ein Buch lese, welches von oder aus dieser Zeit handelt (…).“ (48.6). Diejenigen, die über moralische Outcomes berichteten, reflektierten auch über ihr Verhalten als Ausgangspunkt für intensiviertes zukünftiges Handeln: „Das klappt sicher nicht immer aber ich glaube durch mein eigenes Reflektieren und Bewusstsein kann ich darin immer besser werden“ (50.6) (siehe auch Tabelle 2 [Tab. 2]).

3.2.2. Thema 2: Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als Student*in und zukünftige*r Ärzt*in bzw. Psycholog*in

Die Studierenden beschrieben auch, wie sich das Curriculum und die Exkursion auf moralische Komponenten innerhalb der aktuellen Studienbedingungen, Patient*innenkontakte und Aspekte der PIF auswirkten. Es wurde eine erhöhte moralische Sensibilität beschrieben, einschließlich der Wahrung von Werten in der Patient*innenversorgung, d. h. „Ich glaube, dass ich durch die Exkursion hellhöriger geworden bin und meine Sinne für abwertendes Verhalten gegenüber Patient*innen im medizinischen Kontext aber auch in Alltagssituationen geschärft habe“ (43.6) sowie für moralisches Urteilsvermögen in Bezug auf die Behandlung unterrepräsentierter Patientengruppen: „Veränderung im Sinne eines kritischen hinterfragen der eigenen Haltung fallen mir vor allem in Bezug auf den Umgang mit Migranten und auch Obdachlosen im medizinischen Kontext auf.“ (45.6).

Die Studierenden beschrieben eine gesteigerte moralische Motivation, so moralischen Werten Vorrang einzuräumen, z. B. „Immer wenn ich eine/n neue/n Patient*in Kennenlernen probiere ich sie ohne Vorurteile und mit offenen Herzen und offener Wahrnehmung kennenzulernen.“ (50.6), sowie Aspekte des moralischen Charakters, um für diese Werte einzutreten: „(...) Die Exkursion hat mir jedoch die Wichtigkeit dieser Werte noch einmal gezeigt sowie, dass sich stark machen für diese.“ (44.6). Die Studierenden berichteten auch über intendiertes Handeln als zukünftige Ärzt*innen bzw. Psycholog*innen: „Außerdem habe ich mir das Ziel gesetzt, im Zuge meiner beruflichen Laufbahn in Krisengebiete zu reisen und dort medizinische Versorgung für Notleidende anzubieten.“ (41.6) sowie über moralische Outcomes wie Speaking-Up: „Auch im Krankenhaus Alltag leider gibt es immer wieder Situationen in denen „leichte“ Diskriminierung oder Rassismus auftauchen. In solchen Situationen habe ich immer mal wieder meinen Mut zusammengenommen und habe dagegen protestiert.” (41.6) und mehr Fürsorge: „Es gab ein Moment in der Klinik, in dem ein Arzt sehr unfreundlich und grob zu einer Patientin war, dies ging mir sehr nah. Ich fühlte ein starkes Gefühl der Ungerechtigkeit und dachte ich sollte etwas dagegen unternehmen. Als der Arzt aus dem Zimmer ging und ich mit der Patientin zurückblieb, entschuldigte ich mich bei der Pat. und versuchte ihr ein paar mitfühlende Worte mit auf dem Weg zu geben. Ich schaffte es zwar nicht den Arzt auf dein Fehlverhalten hinzuweisen (…) aber zumindest schaffte ich es in der Situation nicht völlig tatenlos zu bleiben.“ (7.6) (siehe auch Tabelle 3 [Tab. 3]).

3.2.3. Thema 3: Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als Angehörige*r einer medizinischen Profession (Medizin/Psychologie)

Die Studierenden reflektierten über die Rolle der Ärzteschaft in der Vergangenheit und im heutigen Gesundheitswesen. Sie berichteten von einer erhöhten moralischen Sensibilität für diese Rolle in der Vergangenheit, einschließlich des Themas Entmenschlichung: „Bis heute beschäftigt mich das Thema, dass die Medizin eine zentrale Rolle bei der Entmenschlichung und letztlich den folgenden Gräueltaten und Verbrechen spielte.“ (7.6) und heute: „Dehumanisierung aber ist etwas was wir auch im medizinischen Kontext als Ärzte häufig sehen. (…) bei dem Obdachlosen, der regelmäßig in die Notaufnahme aufläuft, vergessen wir noch schneller, dass es sich dabei um einen Mitmenschen handelt und nicht Objekt (…) Doch steckt in allen von ihnen im Kern die gleiche Dehumanisierung die auch Auschwitz-Birkenau möglich gemacht hat.“ (45.6). Eine Person reflektierte über Herausforderungen bei moralischen Entscheidungen (moralisches Urteilsvermögen): „Es ist mir nochmal vor Augen geführt worden, wie auch Ärztinnen und Ärzte heute tagtäglich große ethische und moralische Entscheidungen in der Therapie treffen müssen. Auf diese Entscheidungen ist man häufig nicht vorbereitet.“ (19.6). Die Rahmenbedingungen der medizinischen Praxis wurden hinterfragt: „Mir scheint, dass gerade in einem System, das keine Rahmenbedingungen für zwischenmenschliche Würde schafft und indem von Heilung kaum die Rede sein kann, eine immer wieder selbst erarbeitete innere Haltung es erst möglich macht, dem Patienten in Menschenwürde zu begegnen (…)“ (51.6). Die Motivation, moralisch zu handeln und für moralische Prinzipien zu kämpfen, nicht nur von Einzelpersonen, sondern von allen Ärzt*innen, wurde ebenfalls beschrieben: „Daher finde ich umso wichtiger die Grundsätze der Medizin, das Verbot zu schaden, das Prinzip der Autonomie und das Prinzip Menschenwürde, immer vor Augen zu haben und mit allen Mitteln dafür zu kämpfen, dass diese Grundsätze umgesetzt werden. Nicht nur von mir, sondern von allen Ärzten.“ (33.6). Die Verantwortung als Teil eines sozusagen kollektiven moralischen Charakters der Ärzteschaft in der Gesellschaft wurde hervorgehoben: „Das zentrale Element, welches ich von der Exkursion und der mir ihr verbundenen Auseinandersetzungen mitgenommen habe ist die Frage nach kollektiver Verantwortung der Einzelnen, sowohl als Arzt o. Ärztin als auch als Mensch“ (1.6). Infolgedessen beschrieb eine Person, wie sie sich aktiv sozial engagiert, nämlich in der medizinischen Flüchtlingshilfe: „Nach der Reise begann ich, in der medizinischen Flüchtlingshilfe zu arbeiten. Wir sorgen dafür, dass jeder das Recht auf medizinische Versorgung erhält, unabhängig davon, ob er in Deutschland registriert ist oder nicht (papierlos ist).“ (50.6) (siehe auch Tabelle 4 [Tab. 4]).

3.2.4. Thema 4: Auswirkungen des Curriculums und der Exkursion auf mich als Bürger*in einer globalen Welt und Teil der Menschheit

Es wurde moralische Sensibilität im Zusammenhang mit gesellschaftlichen und existenziellen Fragen beschrieben und Prinzipien freier demokratischer Gesellschaften reflektiert: „Ich glaube am meisten wirkt bei mir die Wachsamkeit nach. Mir ist sehr bewusst was Freiheit bedeutet und dass JEDEM das Recht zusteht diese auch zu erleben.“ (50.6). Eine Person reflektierte auch über den Widerstand der Gefangenen und wurde sich bewusst, dass die geplante Entmenschlichung dieser Menschen gescheitert war: „(…) Zudem hat mir die Exkursion gezeigt, dass die Gefangenen nicht nur Opfer waren, die sich ihrer Situation ergeben haben. Es gab auch Widerstand. Dieser war zwar nicht unbedingt in der Situation damals sichtbar, zeigt uns retrospektiv aber, dass das Vorhaben der Nazis jüdische Häftlinge zu entmenschlichen gescheitert ist.“ (23.6). Zu den Aussagen, die ein moralisches Urteilsvermögen zum Ausdruck brachten, gehörten auch Überlegungen zum heutigen Leben von Jüdinnen und Juden in Deutschland: „Wenn Menschen jüdischen Glaubens heutzutage wieder Deutschland verlassen, weil sie Angst haben müssen Opfer von Gewalt und Übergriffen zu werden, dann ist dies ein grausamer Beweis, dass nicht genug getan wird zu ihrem Schutz. Und selbst wenn dieser Schutz durch die Behörden gewährleistet wäre, will man so Leben? Unter Polizeischutz?“ (49.6).

Die moralische Motivation kam in dem Impuls zum Ausdruck, politisch aktiv zu werden: „Ich sehe die Exkursion als Startpunkt meiner persönlichen Politisierung in der Medizin. (…) Als sei mir durch die Exkursion (…) klar geworden, dass ich mich als privat Person und als (angehender) Arzt unbedingt politisieren muss und einen Standpunkt beziehen lernen muss.“ (5.6) sowie die Demokratie zu schützen: „Ich glaube, mir ist noch deutlicher geworden, dass eine Demokratie etwas Fragiles, Besonderes ist und man sie deshalb gut beschützen muss.“ (24.6). Aussagen, die moralischen Charakter zum Ausdruck brachten, bezogen sich auch auf die Rolle von Widerstand und Ich-Stärke: „Die NS-Zeit zeigt wie keine andere, und hier insbesondere auch der Ort Auschwitz, was jede*r Einzelne zum System beitragen kann, in jeder Hinsicht, sei es durch unhinterfragtes Folgen oder durch mutwilliges Wegsehen, als auch was trotz widriger Umstände noch an Widerstand möglich ist. In jedem Falle zeigt es: man ist nicht egal.“ (1.6). Eine Aussage zum intendierten Handeln bezog sich auf die zukünftige Aufgabe, den moralischen Charakter zu stärken: Für mich ist es eine Zukunftsaufgabe menschliche Werte wieder wach zu rufen, das menschliche Ich zu stärken und viel Bewusstseinsarbeit zu leisten – gerade auch für die Wurzeln.“ (20.6) (siehe auch Tabelle 5 [Tab. 5]).

Dieses Zitat fasste den Kern der Studie zusammen: „Ich möchte, dass wir Menschen aus der Geschichte lernen (…).“ (40.6).

3.3. Vergleich zwischen den RWs nach 6 Wochen (RW5) und 1,5 Jahre (RW6) nach der Exkursion

Die RWs der Studierenden zu RW5 waren im Allgemeinen kürzer und es wurden inhaltliche Unterschiede zwischen RW5 und RW6 festgestellt. Nicht alle Studierenden nahmen an dem Seminar nach der Exkursion und damit an der RW-Einheit zu RW5 teil und nicht alle Studierenden reichten ihr RW ein. Die Inhalte von RW5 konzentrierten sich mehr auf moralische Sensibilität in Bezug auf persönliche (Thema 1) und globale Aspekte (Thema 4). Die Berichte enthielten mehr ein „die Fragen leben” oder „sich den Fragen aktiv stellen“ (engl.: living the questions), die in Fragen ausgedrückt wurden, wobei die Argumentation und Sinnfindung sich eher in einem vorläufigen Stadium zu befinden schienen, z. B. „Und was macht es, wenn man solche Glaubenssätze hinterfragt. Aus ihnen heraus handelt. Und sich immer wieder fragt (und hinterfragt), wer ist diese Person, die das sagt, dies zu mir zu sagen. Warum sagt sie es. Und dass ich frei bin in meiner Wahl, das anzunehmen oder nicht anzunehmen.“ (37.5). Die Texte in RW6 enthielten mehr Beschreibungen des tatsächlichen moralischen Handelns der Studierenden in bestimmten klinischen Situationen. Diese Beschreibungen waren im Allgemeinen länger und ausführlicher, kamen in RW5 nicht vor und deuteten auf eine moralische Motivation und ein Durchhaltevermögen hin, sich 1,5 bis 2 Jahre nach der Exkursion im Sinne von Speaking-Up zu äußern, sich an Diskussionen zu beteiligen und einen fürsorglicheren Umgang mit Patient*innen zu pflegen.

4. Diskussion

4.1. Überblick

Die moralische Entwicklung, einschließlich der moralischen Sensibilität auf dem Weg zur moralischen Kompetenz, ist ein Schlüsselelement von PIF, doch diese zu fördern und aufrechtzuerhalten, kann eine Herausforderung sein. Unsere erste Studie zu den RWs von HPS während einer viertägigen Exkursion zur Gedenkstätte Auschwitz im Rahmen eines GMNH-Curriculums zeigte die Intention der Studierenden auf, das Gelernte für moralischen Mut und Verantwortung zu nutzen [11]. Im Rahmen unserer aktuellen Studie zu den langfristigen Outcomes dieses Curriculums veranlassten uns die RW-Inhalte, die langfristigen Auswirkungen des Lernens und der Reflexion über die Medizin im Nationalsozialismus auf die moralische Entwicklung innerhalb der persönlichen und beruflichen Identitätsbildung zu untersuchen. Die Auswertung der studentischen RW zeigte, dass das Konzept der historisch informierten PIF [12] auch das Konzept einer „historisch informierten moralischen Entwicklung” im HPE mit sich bringt.

Unsere Analyse der studentischen RWs zeigte den Einfluss des Curriculums einschließlich der Exkursion auf tatsächliches moralisches Handeln. Diesbezüglich wurden Beispiele angeführt, dass über intendiertes Handeln hinausgegangen wurde, um diese Intentionen zu verwirklichen. Auf einer komplexeren Ebene entsprechend den theoretischen Arbeiten von Kegan [4] und Kohlberg [65], beschrieben einige Studierende, dass sie ihre eigene Handlungsfähigkeit (engl.: agency) oder ihren „moralischen Kompass“ gefunden haben, einhergehend mit einer aktivierten (mit Reflexion) allgemeinen moralischen Wachsamkeit bei der Begegnung mit desorientierenden Dilemmata oder herausfordernden Situationen [57]. Dies steht im Einklang mit Kegans „professioneller Selbstautorenschaft“ (engl.: self-authored professional) [4], die eine differenzierte, prinzipiengeleitete Identität konstruiert [66]. Eine solche moralische Handlungsfähigkeit (engl.: moral agency) im Hinblick auf die Menschenwürde kann stressmindernd wirken und potenziell moralischem Stress entgegenwirken. Dies kann das Wohlbefinden fördern, was sich in der Folge positiv auf die PIF auswirken kann [67]. Die RWs der Studierenden in Bezug auf sich selbst, ihren zukünftigen Beruf, das Gesundheitssystem und auf die Gesellschaft umfassten Aspekte der moralischen Kompetenz, d. h. die vier Komponenten: moralische Sensibilität, Urteilsvermögen, Motivation und Charakter sowie intendiertes Handeln und tatsächliches Handeln.

Die RWs zeigten ein Bewusstsein und moralisches Engagement, das durch das Curriculum gefördert wurde, ebenso wie eine „Speaking-Up Kultur“ [68] und zudem eine Bereitschaft moralisch zu handeln, wenn dies in Situationen erforderlich ist, die moralische Dilemmata hervorrufen, wie sie in der Klinik und anderen Ausbildungserfahrungen auftreten können und stattfinden. Die Studierenden beschrieben, wie schwierig es sein kann, sich gegen Ungerechtigkeit zu wehren, insbesondere innerhalb von Machtstrukturen und angesichts konkurrierender Prioritäten im Studium und im Gesundheitswesen. Dies scheint nicht nur für angehende Ärzt*innen und Psycholog*innen eine Herausforderung darzustellen. Empfehlungen zur Förderung von moralischem Mut und moralischem Handeln wurden ebenfalls in der Krankenpflegeausbildung im Hinblick auf Stillschweigen oder Speaking-Up in moralisch schwierigen Situationen publiziert [69].

Studierende schrieben über die Notwendigkeit von „kollektiver Verantwortung“ (1.6) und beschrieben: „mir ist noch deutlicher geworden, dass eine Demokratie etwas Fragiles, Besonderes ist und man sie deshalb gut beschützen muss.“ (24.6), Aussagen, die das Konzept von Verantwortung und Identität verkörpern, die in Symbiose miteinander existieren [70]. Die Entwicklung von moralischer Sensibilität, Urteilsvermögen, Motivation und Charakter als Teil der persönlichen und beruflichen Identitätsbildung trägt dazu bei, einen moralischen Kompass im Allgemeinen und insbesondere in moralischen Dilemmata und Herausforderungen aufrechtzuerhalten. Dies ist relevant für die Förderung der medizinischen Professionalität (für die PIF als Grundlage dient), für den „moralischen Vertrag zwischen Ärzt*in und dem einzelnen Patienten in der Gesellschaft“ ([71], S.1619).

Unser konzeptionelles Modell kombiniert zwei theoretische Modelle [19], [20], [63], um RW-Inhalte zu strukturieren und zu beschreiben, und erfasst die allgemeine moralische Wachsamkeit und das Bewusstsein, die durch das Erleben von desorientierenden oder herausfordernden Situationen entstehen (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Zu dem tatsächlichen moralischen Verhalten, das unsere Studierendengruppe als Ergebnis des Curriculums und der Exkursion beschrieb, gehörten das Äußern der eigenen Meinung („Speaking-Up“), das sich Einlassen auf einen Diskurs, Empathie und Fürsorge, soziales Engagement, Intentionalität und Durchhaltevermögen sowie die weitere theoretische Beschäftigung mit dem Thema. Dies steht im Einklang mit der Identitätsbildung, die mit moralischen Tugenden und Werten verflochten ist [72] und die Lernende auf dem Weg zur „höchsten Stufe der Identitätsbildung“ [4] unterstützt, d. h. zu einer Person, die gute moralische Werte wählt, verinnerlicht und nach ihnen lebt [4], für die Patient*innenversorgung und die Gesellschaft.

Viele RWs beschrieben moralische Integrität als einen aktiven und bewussten Vorgang. Für Medizinstudierende wurde in der Literatur ein direkter, bedeutsamer Zusammenhang zwischen moralischer Entwicklung, „ethischer Sensibilität“ und größerer Empathie beschrieben ([73], S.73), was „ethische Erosion“ abmildern, vor Burnout schützen [74] und zu einer hochwertigen klinischen Versorgung beitragen kann. Unser Curriculum (mit formativen Elementen wie reflektierendem Schreiben und Narrativen, emotionalen Aspekten des Lernens und angeleiteter Reflexion über moralische Implikationen) und unsere Exkursion [11] können somit als „präventiver“ oder proaktiver Ansatz dienen, um dies zu erreichen und eine Beeinträchtigung der moralischen Handlungsfähigkeit innerhalb der inhärenten Risiken für Missbrauch in der Medizin zu vermeiden, wodurch die moralische Resilienz in der PIF gestärkt wird [4]. Zu diesen Risiken gehören unreflektierte Fügsamkeit innerhalb der Hierarchie des Berufsstandes [75] sowie mit Macht einhergehende „Versuchungen“ oder wirtschaftlicher, beruflicher und/oder politischer Druck. Die Studierenden setzten sich mit den Auswirkungen auf ihr persönliches und berufliches Handeln auseinander, die sich daraus ergeben, dass „Ärzt*innen und andere Angehörige der Gesundheitsberufe zu den eifrigsten Anhängern der nationalsozialistischen Ideologie gehörten und mit ihrer Abkehr von moralischen Prinzipien einen beispiellosen Verstoß gegen die Ethik begingen“ ([75], S.105).

Das Lernen anhand von Biografien, im Vorfeld und während der Exkursion, die Vorbereitung auf die Exkursion und die Nachbesprechung sowie Seminare mit interaktivem reflektierendem Schreiben und angeleiteten Reflexionen über den ärztlichen bzw. psychologischen Beruf vor Ort trugen dazu bei, das Bewusstsein für die Relevanz der Inhalte zu schärfen und schienen laut den Studierenden ein wichtiges Element des Curriculums für die Selbstreflexion zu sein. Dies steht im Einklang mit der beschriebenen Bedeutsamkeit reflektierender Diskussionen für Berufstätige bei Besichtigungen vor Ort [50]. Reflexive Prozesse werden als förderlich für Wissensgewinn und ein Bewusstsein für den Holocaust nach dem Besuch des Konzentrationslagers Auschwitz beschrieben, wobei die Reflexion eine auf Empathie basierende Bezugnahme zwischen diesen historischen Ereignissen und den Lernenden ermöglicht [76] und laut Aussagen von Medizinstudierenden Reflexions- und Lernprozessen anregt, die für ihre zukünftige berufliche Praxis relevant sind [53].

Die Analyse von RW5 sechs Wochen und 1,5 bis 2 Jahre nach der Exkursion (RW6) ergab, dass die RWs von RW5 eher Aspekte wie ein Bewusstsein und eine Sensibilität aufwiesen, wobei sich ein Entwicklungsprozess vom intendierten Handeln zum realisierten Handeln eher langfristig vollzog (zu sehen in RW6). Wir können die sechs Wochen als eine „Übergangsphase” betrachten, in der die Lernenden noch dabei sind, das Erlebte zu verarbeiten, und die Relevanz mit zunehmender Erfahrung deutlicher wird. Es kann einige Zeit dauern bis die bedeutende Wirkung eines solchen Curriculums für die berufliche Entwicklung innerhalb des eigenen Studiums, einschließlich der Erfahrung herausfordernder Situationen, erkennbar wird. Wir stellten eine anhaltende Wirkung des Curriculums fest, die sich durch die Reflexion über diese historischen Aspekte „vertiefte”, beispielsweise durch eine größere Sensibilität für ungerechte Behandlung im Gesundheitswesen, durch die Reflexion über das jüdische Leben, einschließlich der Sorge um die Gefahren des aktuellen Antisemitismus, und durch das fortwährende „Leben der Fragen” (engl.: living the questions) mit Bezügen zum alltäglichen Leben. In diesem Sinne stellte Horton fest, dass der Wert der Vermittlung des Holocaust in der Medizin darin besteht, „ein starkes gesellschaftliches Bollwerk gegen Antisemitismus“ zu schaffen ([75], S.105).

In den studentischen RWs allgemein identifizierten wir Komponenten des transformativen Lernens [58], darunter desorientierende Erfahrungen, emotionale Reaktionen, kritische Reflexion, Perspektivwechsel und eine Selbstverpflichtung zu zukünftigem Handeln [77] sowie darüber hinaus tatsächliches moralisches Handeln. Unsere Analysen basierten auf Mezirows Arbeit zu transformativem Lernen, einschließlich seiner Definition, beschrieben „als der Prozess, durch den wir problematische Bezugsrahmen (Denkweisen, Denkgewohnheiten, Bedeutungsperspektiven) – also Annahmen und Erwartungen – transformieren, um sie inklusiver, differenzierter, offener, reflektierter und emotional veränderungsfähiger zu machen.“ ([78], S.92). Der transformative Charakter der Reflexionen der Studierenden zeigte sich in Formulierungen wie „ (…) dass sich mein Selbstverständnis dahingehend auch verändert hat“ (14.6), „Ich bin mir meiner selbst viel bewusster (…)“ (2.6), „Ich bin auf jeden Fall sensibler für ungerechte Behandlungen geworden“ (42.6), Veränderung im Sinne eines kritischen Hinterfragens der eigenen Haltung fallen mir vor allem in Bezug auf (...)“ (45.6) oder „Ich sehe die Exkursion als Startpunkt meiner persönlichen Politisierung in der Medizin.“ (5.6).

In Übereinstimmung mit den Definitionen von Frenk und Kolleg*innen der Lancet Commission on Medical Education for the 21st Century [79] wird transformatives Lernen in dieser Studie von „informativen“ und „formativen“ Aspekten des Lernens begleitet. Die Ergebnisse der Studie spiegeln „informative“ Aspekte beim Wissenszuwachs durch die Geschichte, „formative“ Arbeit mit den in den RWs entstandenen Daten und „transformative“ Aspekte bei den Studierenden wider, die auf die Veränderung in sich selbst verweisen, die wir in Anlehnung an die Terminologie von Frenk und Kolleg*innen [79] als „bewusste Akteur*innen für Veränderung“ (engl.: enlightened Change agents) bezeichnen können.

Wir haben auch konfirmatorische Effekte [58] innerhalb einiger RWs festgestellt, wobei die Studierenden angaben, dass die Exkursion ihre moralischen Überzeugungen gestärkt und bekräftigt habe, was dazu beitragen kann, die moralische Widerstandsfähigkeit und/oder den Mut zu stärken.

Die Studienergebnisse unterstützen die Ziele der Lancet-Kommission für GMNH, nämlich „die Entwicklung von moralisch bewussten und selbstkritischen, aber dennoch mutigen und widerstandsfähigen HPS zu unterstützen – unabhängige Denker*innen, die in der Lage sind, angesichts von Druck ihre beruflichen Werte zu wahren und die bei Bedarf als Akteur*innen des Wandels auftreten“ ([12], S.1867) und „historisch informierte, moralisch mutige Health Professionals zu sein, die bei Bedarf ihre Stimme erheben“ ([80], S.1817). Die Studierenden verbinden in ihren RWs das Lernen der GMNH mit ihrem Lernen und der Weiterentwicklung ihres moralischen Bewusstseins, ihrer Sensibilität und ihres Handelns, also Komponenten der historisch informierten persönlichen und PIF, wie sie im Bericht der Lancet-Kommission [12] diskutiert werden. Unsere Ergebnisse stimmen auch mit einer kürzlich veröffentlichten Studie über die Effekte eines Curriculums zum Thema Medizin während des Holocaust und einer Exkursion nach Auschwitz für US-amerikanische Medizinstudierende überein [45].

Unsere Ergebnisse unterstützen die Förderung von PIF in der HPE, indem unsere Daten den Einsatz eines Curriculums (mit kritischer Reflexion) zur Geschichte der MNH mit einer Exkursion darstellen, die die moralische Entwicklung innerhalb der persönlichen und PIF in der HPE mit langfristiger Wirkung fördern.

4.2. Limitationen

Zu den Limitationen unserer Studie zählen einige einschränkende Elemente der RW5-Einheit mit terminlichen Komplikationen und einigen Studierenden, die nicht teilnehmen konnten, sowie das Fehlen von objektiven Indikatoren für moralisches Verhalten im realen Leben. Die Daten entstammen ausschließlich freiwilligen RWs der Studierenden nach der Exkursion und wurden von einer Einrichtung in einem Land (Deutschland) mit selbst selektierten Studierenden für das Wahlpflichtmodul erhoben, was die Frage der Übertragbarkeit aufwirft.

Eine inhärente Limitation ist das Risiko der sozialen Erwünschtheit innerhalb der empirischen Sozialforschung, die auf Selbstauskünften basiert. Hohe Erwartungen an einen Besuch einer Gedenkstätte, d. h. „Erwartungsproduktion“, können das Risiko mit sich bringen, dass der tatsächliche Lerneffekt überbewertet wird [49]. In unserer Studie wurden empfohlene Maßnahmen [81] ergriffen, um diesem Phänomen entgegenzuwirken, d. h.

1. Die Erwartungen und Motivationen für den Besuch der Gedenkstätte wurden vor dem Besuch und am ersten Abend des Besuchs mit den Studierenden besprochen.
2. Die Anonymität in den RWs wurde gewährleistet, ebenso wie eine ausreichende Antwortzeit für die gestellten offenen Fragen.
3. Es gab keine Abhängigkeit der Studierenden von den Forscherinnen, weder vor noch nach dem Kurs, d. h. in Prüfungen oder anderen Formen der Bewertung.

Nicht alle Studierenden kamen der Bitte nach, für diese Studie ihre RWs einzureichen. Unsere Rücklaufquote von 52% liegt jedoch über dem Durchschnitt von vergleichbaren Studien im Bildungsbereich [82]. Die Anzahl der von uns analysierten RWs (n=34) liegt im Bereich vergleichbarer Studien, die in einer Übersichtsarbeit zu studentischen RWs im Lernkontext analysiert wurden (Range 8-880, Median 32) [83].

Studienjahr, Geschlecht und/oder der kulturelle Hintergrund der Studierenden wären für zukünftige Studien ebenso von Interesse wie Beispiele für die Anwendung der aus diesem Curriculum gewonnenen Kenntnisse, Fähigkeiten und Einstellungen innerhalb der Weiterbildung und darüber hinaus. Unsere Ergebnisse aus der aktuellen Längsschnittstudie zeigen, dass das GMNH-Curriculum inklusive Exkursion eine bereichernde Erfahrung für transformatives Lernen, moralische Entwicklung und historisch informierte PIF darstellt. Weitere Längsschnittstudien sind notwendig, um zusätzliche Erkenntnisse über historisch informiertes transformatives Lernen im persönlichen und PIF von Studierenden der Gesundheitsberufe zu gewinnen.

5. Schlussfolgerungen

Die Analyse unserer Daten legt nahe, dass ein GMNH-Curriculum mit einer viertägigen Exkursion das Potenzial hat, einen kritisch-reflexiven Lern-/Meaning Making-Prozess mit langfristigen Effekten zu katalysieren, der die moralische Entwicklung innerhalb der persönlichen und beruflichen Identität fördert, einschließlich eines kritischen Bewusstseins, einer moralischen Sensibilität und beruflichen Werten. Der angeleitete Reflexionsprozess, in dem sich die Studierenden mit den Auswirkungen der Geschichte der Verbrechen von Ärzt*innen während des Nationalsozialismus und des Holocaust auseinandersetzten und sich von Narrativen über moralischen Mut und Widerstand inspirieren ließen, konnte dazu beitragen, die moralische Entwicklung mit einem Verantwortungsbewusstsein für moralische Stärke zu fördern. Ein solches historisch informiertes PIF kann die Grundlage für die Herausbildung empathischer Angehöriger der Gesundheitsberufe bilden, die mit moralischer Sensibilität und moralischem Charakter eine humanistische Gesundheitsversorgung verwirklichen.

Die Beobachtung des Medizinethikers Dr. Edward Pellegrino trifft zu, wenn wir die Ergebnisse unserer Studie betrachten: „Medizin ist ein moralisches Unterfangen“ ([84], S.65). In diesem Zusammenhang schließen wir uns Mary Lagerways Zitat des Philosophen Emmanuel Lévinas an, dass „die Begegnung mit dem Angesicht des Anderen als Antwort eine moralische Sensibilität für die eigene Verantwortung gegenüber dem Anderen hervorruft“ ([85], S.614).

Danksagung

Die Autorinnen danken Diethard Tauschel, MD, Leiter des Curriulums, Prof. Dr. med. Peter Selg, Ita Wegman Institut für anthroposophische Grundlagenforschung, Schweiz, Dr. phil. Krzysztof Antonczyk, Auschwitz-Birkenau Memorial and Museum, Polen, für die Ermöglichung der Exkursion und der Vorträge sowie allen teilnehmenden Studierenden.

Anmerkungen

Ethikvotum

Diese Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Witten/Herdecke genehmigt. Die Teilnehmer*innen wurden darüber informiert, dass ihre freiwillig eingereichten anonymen RWs in dieser Studie verwendet werden würden.

Beiträge der Autorinnen

Das Studiendesign und die Forschungsfrage wurden von allen Forscherinnen entwickelt. MSR sammelte die RWs von den Studierenden. CK und MSR analysierten die Daten. HSW fungierte als externe Reviewerin der Datenanalyse. Alle Autorinnen trugen zur Planung und zum Verfassen des Manuskripts bei. HSW entwickelte und moderierte die interaktiven RW-Einheiten während und nach der Exkursion.

ORCID der Autorin

Claudia Kiessling: [0000-0003-4104-4854]

Interessenkonflikt

Die Autorinnen erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben. HSW ist allerdings Mitglied der Lancet-Kommission für Medizin, Nationalsozialismus und Holocaust. Die hier dargestellten Ansichten geben nicht unbedingt die Meinung der anderen Mitglieder der Lancet-Kommission für Medizin, Nationalsozialismus und Holocaust wieder, sondern ausschließlich die der Autorin.

---

Literatur

[1] Ofer D. Personal Letters in Research and Education on the Holocaust. Holocaust Genocide Stud. 1989;4(3):341-355. DOI: 10.1093/hgs/4.3.341
[2] Wald HS. Professional identity (trans)formation: Reflection, Relationship, Resilience. Acad Med. 2015;90(6):701-706. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000731
[3] Toubassi D, Schenker C, Roberts M, Forte M. Professional identity formation: linking meaning to well-being. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022;28(1):305-318. DOI: 10.1007/s10459-022-10146-2
[4] Kegan R. The Evolving Self: Problem and Process in Human Development. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1982. DOI: 10.4159/9780674039414
[5] Cruess RL, Cruess SR, Boudreau JD, Snell L, Steinert Y. Reframing Medical Education to Support Professional Identity Formation. Acad Med. 2014;89(11):1446-1451. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000427
[6] Holden MD, Buck E, Luk J, Ambriz F, Boisaubin EV, Clark MA, Mihalic AP, Sadler JZ, Sapire KJ, Spike JP, Vince A, Delrymple JL. Professional identity formation: creating a longitudinal framework through TIME (Transformation in Medical Education). Acad Med. 2015; 90(6):761-767. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000719
[7] Branch WT. Supporting the Moral Development of Medical Students. J Gen Intern Med. 2000;15:503-508. DOI: 10.1046/j.1525-1497.2000.06298.x
[8] Lind G. Moral competence and the democratic way of living. Eur J Psychol. 2011;7(4):569-596. DOI: 10.5964/ejop.v7i4.153
[9] Forsythe G. Identity Development in Professional Education. Acad Med. 2005;80(10):S112-S117. DOI: 10.1097/00001888-200510001-00029
[10] Rabow MW, Remen RN, Parmelee DX, Inui TS. Professional formation: extending medicine’s lineage of service into the next century. Acad Med. 2010;85(2):310-317. DOI: 10.1097/ACM.0b013e3181c887f7
[11] Riesen MS, Kiessling C, Tauschel D, Wald HS. “Where My Responsibility Lies”: Reflecting on medicine during the Holocaust to support personal and professional identity formation in health professions education. GMS J Med Educ. 2023;40(2):Doc24. DOI: 10.3205/zma001606
[12] Czech H, Hildebrandt S, Reis SP, Chelouche T, Fox M, González-López E, Lepicard E, Ley A, Offer M, Ohry A, Rotzoll M, Sachse C, Siegel SJ, Šimůnek M, Teicher A, Uzarczyk K, von Villiez A, Wald HS, Wynia MK, Roelcke V. The Lancet commission on medicine, Nazism, and the Holocaust: historical evidence, implications for today, teaching for tomorrow. Lancet. 2023;402(10415):1867-1940. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)01845-7
[13] Sternszus R, Steinert Y, Razack S, Boudreau JD, Snell L, Cruess RL. Beling, becoming, and belonging: reconceptualizing professional identity formation in medicine. Front Med. 2024;11:1438082. DOI: 10.3389/fmed.2024.1438082
[14] Reis SP, Wald HS, Weindling P. The Holocaust, medicine and becoming a physician: the crucial role of education. Isr J Health Policy Res. 2019;8(1):55. DOI: 10.1186/s13584-019-0327-3
[15] Saber M, Ebrahimi S, Farzane N, Shakeri A. Use of simulated patients for formative assessment of moral competence in medical students. J Edu Health Promot. 2022;11:330. DOI: 10.4103/jehp.jehp_1275_21
[16] Kohlberg L. The Philosophy of Moral Development Moral Stages and the Idea of Justice. New York: Harper & Row; 1981.
[17] Garrigan B, Adlam AL, Langdon PE. Moral decision-making and moral development: Toward an integrative framework. Dev Rev. 2018;49:80-100. DOI: 10.1016/j.dr.2018.06.001
[18] Liu LX, Goldszmidt M, Calvert S, Burm S, Torti J, Cristancho S, Sukhera J. From distress to detachment: exploring how providing care for stigmatized patients influences the moral development of medical trainees. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2022;27(4):1003-1019. DOI: 10.1007/s10459-022-10125-7
[19] Rest JR. Morality. Carmichael’s Manual of Child Psychology. In: Flavell J, Markmann E, editors. Volume on Cognitive Development. 4th ed. New York: Wiley; 1982. p.556-629.
[20] Rest J. Background: Theory and research. In: Rest J, Narvaez D, editors. Moral development in the professions: Psychology and applied ethics. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.; 1994. p.1-26.
[21] Bebeau MJ, Monson VE. Guided by theory, grounded in evidence: A way forward for professional ethics education. In: Nucci L, Narvaez D, editors. Handbook on moral and character education. London: Routledge; 2008. p.557-582.
[22] Lutzen K, Dahlqvist V, Eriksson S, Norberg A. Developing the Concept of Moral Sensitivity in Health Care Practice. Nurs Ethic. 2006;3(2):187-196. DOI: 10.1191/0969733006ne837oa
[23] You D, Bebeau MJ. The independence of James Rest’s components of morality: evidence from a professional ethics curriculum study. Ethic Educ. 2013;8(3): 202-216. DOI: 10.1080/17449642.2013.846059
[24] Bebeau MJ, Rest JR, Narvaez D. Beyond the Promise: A Perspective on Research in Moral Education. Educ Res. 1999;28(4):18-26. DOI: 10.3102/0013189X028004018
[25] Madison, BV. Professionalism and Professional Identity. Prof Lawyer. 2017;24(3):1-6.
[26] Murrell, VS. The failure of medical education to develop moral reasoning in medical students. Int J Med Educ. 2014;5:219-225. DOI: 10.5116/ijme.547c.e2d1
[27] Liebowitz, J. Moral erosion: how can medical professionals safeguard against the slippery slope? J Med Ethics. 2011;37:e53-e55. DOI: 10.1136/jmh.2010.006296
[28] Lind G. Moral regression in medical students and their learning environment. Revista Brasileira de Educação Médica. 2000;24(3):399-416.
[29] Slovacková B, Slovácek L. Moral judgement competence and moral attitudes of medical students. Nurs Ethic. 2007;14(3):320-328. DOI: 10.1177/0969733007075867
[30] Martins VS, Santons CM, Bataglia PU, Duarte IM. The Teaching of Ethics and the Moral Competence of Medical and Nursing Students. Health Care Anal. 2021;29(2):113-126. DOI: 10.1007/s10728-020-00401-1
[31] Yavari N. Does medical education erode medical trainees' ethical attitude and behavior? J Med Ethics Hist Med. 2016; 23:9-16.
[32] Naseri-Salahshour V, Sajadi M. From Suffering to Indifference: Reaction of Novice Nurses to Ethical Challenges in First Year of Clinical Practice. Iran J Nurs Midwif Res. 2019;24(4):251-255. DOI: 10.4103/ijnmr.IJNMR_145_18
[33] Zielina M, Škoda J, Ivanová K, Dostál D, Juríčková L, Procházka DA, Straka B, Doležal A. Exploring moral competence regression: a narrative approach in medical ethics education for medical students. BMC Med Ethics. 2024;25(1):73. DOI: 10.1186/s12910-024-01073-5
[34] Olthius G, Dekker W. Medical education, palliative care, and moral attitude: some objectives and future perspectives. Med Educ. 2003;37(10):928-933. DOI: 10.1046/j.1365-2923.2003.01635.x
[35] Kudaibergenova T, Dzhusupov K, Jain N. Fostering public health ethics awareness among medical students through interactive web-based values exchange learning: A cross sectional study. Medicine. 2023;102(42):e35808. DOI: 10.1097/MD.0000000000035808
[36] Abbassi S, Ghafari S, Sahriari M, Shahgholian N. Effect of moral empowerment program on moral distress in intensive care nurses. Nurs Ethics. 2019;26(5):1494-1504. DOI: 10.1177/0969733018766576
[37] Zeng Z, Lu Z, Zeng X, Gan Y, Jiang J, Chen Y, Huang L. Professional identity and its associated psychosocial factors among physicians from standardized residency training programs in China: a national cross-sectional study. Front Med. 2024;11:1413126. DOI: 10.3389/fmed.2024.1413126
[38] Mangione S, Chakraborti C, Staltari G, Harrison R, Tunkel AR, Liou KT, Cerceo E, Voeller M, Bedwell WL, Fletcher K, Kahn MJ. Medical Students’ Exposure to the Humanities Correlates with Positive Personal Qualities and Reduced Burnout: A Multi-Institutional U.S. Survey. J Gen Intern Med. 2018;33(5):628-634. DOI: 10.1007/s11606-017-4275-8
[39] Adams Z, Reisman A. Beyond Sparking Joy: A Call for a Critical Medical Humanities. Acad Med. 2019;94(10):1404. DOI: 10.1097/ACM.0000000000002871
[40] Wald HS, White J, Reis SP, Esquibel AY, Anthony D. Grappling with complexity: Medical students' reflective writings about challenging patient encounters as a window into professional identity formation. Med Teach. 2019;41(2):152-160. DOI: 10.1080/0142159X.2018.1475727
[41] Gonzalez-Lopez E, Rios-Cortes R. Medical Students’ Opinions on Some Bioethical Issues before and after a Holocaust and Medicine course. Israel Med Assoc J. 2019;21(4):298.
[42] Orr Z, Romem A. Holocaust and Genocide Studies in Nursing Education: Nurse Practitioners as Critical Intellectuals. J Nurs Educ. 2022;61(11):624-632. DOI: 10.3928/01484834-20220912-04
[43] Kruse J, Wald HS. Legacy of the Role of Medicine and Nursing in the Holocaust: An Educational Intervention to Support Nursing Student Professional Identity Formation and Ethical Conduct. Nurs Educ Perspect. 2023;44(3):169-171. DOI: 10.1097/01.NEP.0000000000000996
[44] Vogel, G. Medical education must include the field’s Nazi past, expert panel urges. Sci Magazine. 2023. DOI: 10.1126/science.adm8848
[45] Li A, Stamatin R, Wald HS, Wasserman JA. The impact of a study trip to Auschwitz: Place-based Learning for Bioethics Education and Professional Identity Formation. Camb Q Healthc Ethics. 2024:1-11. DOI: 10.1017/SO963180124000306
[46] Lindén M, Björklund F, Wilkes G. In the shoes of the other: an educational trip to Auschwitz Birkenau increases high-school students’ perspective taking and identification with Jews. Holocaust Stud. 2024;31(2):309-323. DOI: 10.1080/17504902.2024.2383084
[47] Cowan P, Maitles H. ‘We saw inhumanity close up’. What is gained by school students from Scotland visiting Auschwitz?. J Curr Stud. 2011;43:163-184. DOI: 10.1080/00220272.2010.542831
[48] Pampel B. Was lernen Schülerinnen und Schüler durch Gedenkstättenbesuche? (Teil-) Antworten auf Basis von Besucherforschung. GedenkstättenRundbrief. 2011;162:16-29.
[49] Haug V. Am „authentischen“ Ort. Paradoxien der Gedenkstättenpädagogik. Berlin: Metropol Verlag; 2015.
[50] Kleiber L. Der kritische Blick in Berufsgeschichten. Die Verknüpfung von Berufserfahrung und Geschichtsbewusstsein am historischen Ort. In: Gryglewski E, Haug V, Kößler G, Lutz T, Schikorra C, editors. Gedenkstättenpädagogik. Kontext, Theorie und Praxis der Bildungsarbeit zu NS Verbrechen. Berlin: Metropol Verlag; 2015. p.319-333.
[51] Medizinische Lehre: Auseinandersetzung mit NS-Zeit und Antisemitismus angemahnt. Dtsch Ärztebl. 14.2.2024. Zugänglich unter/available from: https://www.aerzteblatt.de/news/medizinische-lehre-auseinandersetzung-mit-ns-zeit-und-antisemitismus-angemahnt-a268b8b9-34f3-43a3-a17e-1
[52] Caleb AM, Schmude M. Bearing witness: Medical education and reflecting on the Holocaust then and now. MedEdPublish (2016). 2024;14:205. DOI: 10.12688/mep.20451.1
[53] Simmenroth A, Schlegelmilch S, Pyrges RA, Altieri R, Ruck J, Blumenthal S. Zur Nachahmung empfohlen: ein interdisziplinäres Wahlpflichtfach für Medizinstudierende zur lokalen Erinnerungsarbeit von Medizinverbrechen im Nationalsozialismus. ZFA (Stuttgart). 2025;101:194-200. DOI: 10.1007/s44266-025-00357-2
[54] Tauschel D, Selg P, Edelhäuser F, Witowski A, Wald HS. Cultivating awareness of the Holocaust in medicine. Lancet. 2020;395(10221):334. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32613-3
[55] Haque OS, Waytz A. Dehumanization in Medicine: Causes, Solutions, and Functions. Perspect Psychol Sci. 2012;7(2):176-186. DOI: 10.1177/1745691611429706
[56] Selg P. Überleben in Auschwitz: Elie Wiesel-Ruth Klüger-Ruth Elias-Primo Levi-Viktor Frankl. Arlesheim: Verlag des Ita Wegman Instituts; 2010.
[57] Wald HS, Weiner CL. Deadly Medicine: Creating the Master Race. Ars Medica. 2009;5:48-57.
[58] Mezirow J. Transformative dimensions of adult learning. San Francisco: Jossey-Bass; 1991.
[59] Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3(2):77-101. DOI: 10.1191/1478088706qp063oa
[60] O’Brien, BC, Harris IB, Beckman TJ, Reed DA, Cook DA. Standards for reporting qualitative research: a synthesis of recommendations. Acad Med. 2014;89(9):1245-1251. DOI: 10.1097/ACM.0000000000000388
[61] Olmos-Vega FM, Stalmeijer RE, Varpio L, Kahlke R. A practical guide to reflexivity in qualitative research: AMEE Guide No. 149. Med Teach. 2022;7:1-11. DOI: 10.1080/0142159X.2022.2057287
[62] Borkan J. Immersion/crystallization. In: Crabtree BR, Miller WL, editors. Doing qualitative research. Thousand Oaks (CA): Sage; 1999. p.179-194.
[63] Bazzetta D. Whistle-blowers and Post-Conventional Moral Development: Toward Identifying Ethical & Moral Leadership. Doctoral Dissertation for Doctor of Management. 2015.
[64] Lind G. How to teach morality: Promoting deliberation and discussion, reducing violence and deceit. Berlin: Logos; 2016. pp. 59, 181-189.
[65] Kohlberg L. Development of moral character and moral ideology. In: Hoffman ML, Hoffman W, editors. Review of child development research. New York: Russel Sage Foundation; 1964. pp.381-431.
[66] Kalet A, Buckvar-Keltz L, Harnik V, Monson V, Hubbard S, Crowe R, Song HS, Yingling S. Measuring professional identity formation early in medical school. Med Teach. 2017;39(3):255-261. DOI: 10.1080/0142159X.2017.1270437
[67] Mavor KI, McNeill KG, Anderson K, Kerr A, O’Reilly E, Platow MJ. Beyond prevalence to process: The role of self and identity in medical student well-being. Med Educ. 2014;48:351-360. DOI: 10.1111/medu.12375
[68] Ong RS, Wong RS, Chee RC, Quek CW, Burla N, Loh CY, Wong YA, Chok AK, Teo AY, Panda A, Chan SW, Shen GS, Teoh N, Chin AM, Krishna LK. A systematic scoping review moral distress amongst medical students. BMC Med Educ. 2022;22(1):466. DOI: 10.1186/s12909-022-03515-3
[69] Mattsson K. Keep quiet or act? Challenges in integrating ethical theory into gerontological nursing care during students’ first clinical rotation: A discussion paper. Nurse Educ Prac. 2024;79:104089. DOI: 10.1016/j.nepr.2024.104089
[70] Yardley S, Kinston R, Lefroy J, Gay S, McKinley RK. 'What do we do, doctor?' Transitions of identity and responsibility: a narrative analysis. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2020;25(4):825-843. DOI: 10.1007/s10459-020-09959-w
[71] Horton R. Offline: Holocaust education - a medical imperative. Lancet. 2020;396(10263):1619. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32468-5
[72] Branch WT, George M. Reflection-Based Learning for Professional Ethical Formation. AMA J Ethics. 2017;19(4):349-356. DOI: 10.1001/journalofethics.2017.19.4.medu1-1704
[73] Yuguero O, Esquerda M, Viñas J, Soler-Gonzalez J, Pifarré J. Ethics and empathy: The relationship between moral reasoning, ethical sensitivity, and empathy in medical students. Rev Clin Esp (Barc). 2019;219(2):73-78. DOI: 10.1016/j.rce.2018.09.002
[74] Thirioux B, Birault F, Jaafari N. Empathy is a protective factor of burnout in physicians: New neuro-phenomenological hypotheses regarding empathy and sympathy in care relationship.Front. Psychology. 2016;26(7):763. DOI: 10.3389/fpsyg.2016.00763
[75] Horton R. Offline: Medicine and the Holocaust – It’s Time to Teach. Lancet. 2019;394(10193):105. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31608-3
[76] Bussu A, Leadbetter P, Richards M. The Perception of Visiting Holocaust Sites on Undergraduate Students Learning Process. Innov High Educ. 2023;48(1):55-81. DOI: 10.1007/s10755-022-09606-9
[77] Sawatsky AP, Nordhues HC, Merry SP, Bashir MU, Hafferty FW. Transformative Learning and Professional Identity Formation During International Health Electives: A Qualitative Study Using Grounded Theory. Acad Med. 2018;93(9):1381-1390. DOI: 10.1097/ACM.0000000000002230
[78] Mezirow J. Transformative Learning: Theory to Practice. New Dir Adult Contin Educ. 1997;74:5-12. DOI: 10.1002/ace.7401
[79] Frank J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, Fineberg H, Garcia P, Ke Y, Kelley P, Kistnasamy B, Meleis A, Naylor D, Pablos-Mendez A, Reddy S, Scrimshaw S, Sepulveda J, Serwadda D, Zurayk H. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010;376(9756):1923-1958. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61854-5
[80] Chelouche T, Czech H, Fox M, Hildebrandt S, Lepicard E, Ley A, Offer M, Ohry A, Reis SP, Roelcke V, Rotzoll M, Sachse C, Siegel SJ, Šimůnek M, Teicher A, Uzarczyk K, van Villiez A, Wald HS, Wynia MK. Statement on the Lancet Commission on medicine, Nazism, and the Holocaust. Lancet. 2023;402(10415):1816-1817. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02461-3
[81] Bergen N, Labonté R. "Everything Is Perfect, and We Have No Problems": Detecting and Limiting Social Desirability Bias in Qualitative Research. Qual Health Res. 2020;30(5):783-792. DOI: 10.1177/1049732319889354
[82] Baruch Y. Response rate in academic studies. A comparative analysis. Hum Relat. 1999;52(4):421-438. DOI: 10.1023/A:1016905407491
[83] Artioli G, Deiana L, De Vincenzo F, Raucci M, Amaducci G, Bassi MC, Di Leo S, Hayter M, Ghirotto L. Health professionals and students’ experiences of reflective writing in learning: A qualitative meta-synthesis. BMC Med Educ. 2021;21(1):394. DOI: 10.1186/s12909-021-02831-4
[84] Pellegrino ED. Toward a Reconstruction of Medical Morality. Amer. J Bioethics. 2006;6(2):65-71. DOI: 10.1080/15265160500508601
[85] Lagerway M. Levinas and the Other: Provider-Patient Relationships and the Response of U.S. Nursing. J Ecumenical Stud. 2011;46(4):609-615.