[Professionelle Identitätsentwicklung in der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung – eine diskursive Begriffsbestimmung im deutschsprachigen Raum]

 Kristina Schick ¹
Katja Kuehlmeyer ²
Barbara Jömann ³
Moritz Schumm ⁴
Sonja Mathes ⁵
Angelika Homberg <sup>6

1</sup> Technische Universität Dresden, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus, Institut für Didaktik und Lehrforschung in der Medizin, Dresden, Deutschland
² Ludwig-Maximilians-Universität München, Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, München, Deutschland
³ Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für Allgemeinmedizin, Bochum, Deutschland
⁴ Department Clinical Medicine, TUM School of Medicine and Health, München, Deutschland
⁵ Technische Universität München, TUM School of Medicine and Health, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Department Clinical Medicine, München, Deutschland
⁶ Universität Heidelberg, Medizinische Fakultät Mannheim, Abteilung Medizinische Ausbildungsforschung, GB Studium und Lehrentwicklung, Mannheim, Deutschland

Zusammenfassung

Zielsetzung: Die Konzepte der „Professional Identity Formation“ bzw. der „Professional Identity Development“ entwickelten sich im angelsächsischen Raum mit unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen. Sie dienen als Ausgangspunkt für die Gestaltung der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung. In diesem Projekt wurde die diskursive Klärung des Begriffsverständnisses für den deutschsprachigen Raum im Forschungs- und Praxisfeld der Medizindidaktik angestrebt.

Methode: In einem Diskursverfahren (zwei Workshops, Online-Befragung und Gruppendelphi) wurde ein gemeinsames Begriffsverständnis erarbeitet. Am Diskurs nahmen Personen mit unterschiedlichen disziplinären Hintergründen im Rahmen ihrer Mitarbeit in einer Arbeitsgruppe der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) teil. Die Auswertungen der Befragung und des Gruppendelphis erfolgten anhand deskriptiver Statistik und einer Analyse der Argumente.

Ergebnisse: Folgendes Begriffsverständnis wurde konsentiert: „Die professionelle Identitätsentwicklung (PIE) von Ärzt:innen ist ein fortdauernder Prozess in allen Phasen der berufsbezogenen Ausbildung und Tätigkeit. Die professionelle Identität entwickelt sich in der Interaktion zwischen Person und Umwelt. Der Prozess verläuft sowohl bewusst als auch unbewusst. Er unterliegt inneren und äußeren Einflüssen, die in der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung aufgegriffen und gestaltet werden können. In diesem Prozess sollen Personen im Kontext der Normen und Werte ihrer Profession sich Wissen aneignen, Fertigkeiten erwerben und insbesondere eine (selbst-)reflexive Haltung entwickeln.“

Schlussfolgerung: Das an die Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie die Lehr-Lernforschung anschlussfähige Begriffsverständnis betont die prozesshafte und beeinflussbare Entwicklung professioneller Identität. Durch die Diskussionen ergaben sich drei Anschlussfragen: (i) Inwieweit ist PIE ein gestaltbarer Prozess? (ii) Inwiefern wird mit PIE ein normativer Anspruch verfolgt? (iii) Wie gestaltet sich das Verhältnis von PIE und Kompetenz?

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1. Einleitung

Die Frage, wie Medizinstudierende und Ärzt*innen (in Weiterbildung) darin gefördert werden können, in ihre (künftige) professionelle Rolle hineinzuwachsen und diese auszugestalten, wird in den letzten Jahren zunehmend unter den Begriffen „Professional Identity Formation“ (PIF) oder „Professional Identity Development“ (PID) diskutiert [1]. Die Begriffe wurden zu Beginn der 2010er Jahre im angelsächsischen Raum, vor allem in den USA und Kanada, in die medizinische Ausbildungsforschung eingeführt [2]. Mit der Forderung der Carnegie Foundation, angesichts der komplexen gesellschaftlichen Anforderungen an Ärzt*innen, PIF/PID bereits in der Ausbildung zu verankern, stieg die Zahl wissenschaftlicher Veröffentlichungen zu PIF/PID stark an [3].

Eine der ersten Formulierungen zu PIF/PID stammt von Merton [4]. Sie besagt, dass Aufgabe der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung die Vermittlung einer ärztlichen, innerprofessionellen Kultur sein solle, um (angehende) Ärzt*innen mit einer professionellen Identität auszustatten, die sie wie ein*e Ärzt*in denken, handeln und fühlen lasse („to think, act and feel like a physician“, S.7). Sternszus et al. [5] greifen diese Definition auf und spezifizieren PIF als Prozess der Internalisierung professioneller Eigenschaften, Werte und Normen, die das ärztliche Selbstverständnis prägen. Auch weitere Autor*innen heben die Übernahme der ärztlichen Rolle und damit verbundene Zugehörigkeit zur ärztlichen Profession hervor [6], [7]. Erste systematische Übersichtsarbeiten bieten komplexe Erklärungsansätze, wie z. B. das Scoping Review von Sarraf-Yazdi et al. [8]. Sie entwerfen ein Modell, in dem sich PIF als ein Kontinuum aus dem Zusammenspiel von (inter-)individuellen und gesellschaftlichen Faktoren vollzieht [8]. Demnach entsteht ein Gefühl der Zugehörigkeit zur Profession dann, wenn selbst wahrgenommene, angestrebte und tatsächliche Identität in Einklang stehen [9]. Holden et al. charakterisieren PIF als eine „transformative Reise“, in der die erworbenen Kompetenzen in die eigenen Grundwerte integriert werden und das berufliche und persönliche Wachstum eng miteinander verknüpft sind ([10], S.762). Um die Komplexität dieses Prozesses zu erfassen, entwickelten sie ein Framework mit zehn Schlüsselfaktoren und sechs Domänen. Ein systematischer Überblick über die in der Literatur beschriebenen Begriffsdefinitionen und unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen findet sich in einem aktuellen Review von Schumm et al. [11].

Vor dem Hintergrund der vielfältigen internationalen Forschungsbeiträge ist ein konsensfähiges Begriffs- bzw. Konzeptverständnis für den deutschsprachigen Raum wünschenswert, um Potentiale von PIF/PID für die Lehr- und Curriculumsentwicklung und Forschung nutzen zu können [8]. Unter „Begriffsverständnis“ werden hier heterogene Aussagen verstanden, die einerseits bei der Erfassung des Sinns bzw. der Bedeutung eines Wortes helfen und andererseits bereits Hinweise in Bezug auf die Planung eines Vorhabens geben. In den vergangenen Jahren ist ein Zuwachs an einschlägigen, aber sehr unterschiedlichen Lehrkonzepten für die Umsetzung von PIF/PID im deutschsprachigen Raum zu beobachten. Beispielsweise soll durch Narrative Medizin die Auseinandersetzung mit interindividuellen Bedeutungshorizonten zwischen Ärzt*in und Patient*in gefördert werden [12]. Bisher liegen didaktische Schwerpunkte auf der Entwicklung einzelner Lehr- und Begleitangebote sowie longitudinaler Curricula im Medizinstudium [13], [14], [15], [16], [17]. Ein übergreifendes und differenziertes Verständnis von PIF/PID für die ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie Lehrforschung zu Wirkmechanismen liegen im deutschsprachigen Raum bisher nicht vor.

Dieses Projekt zielt nun auf eine diskursive Begriffsbestimmung von PIF/PID für den deutschsprachigen Raum ab. Sie kann zur Entwicklung von Begleit- und Lehrangeboten für PIF/PID und als konzeptionelle Grundlage der Lehrforschung zu PIF/PID dienen. Das Projekt wurde im Rahmen der Arbeit des 2021 gegründeten Ausschusses „Professional Identity Formation“ der Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) durchgeführt. In diesem Beitrag zeichnen wir den diskursiven Entwicklungsprozess eines gemeinsamen Begriffsverständnisses nach und stellen das konsentierte Ergebnis vor.

2. Methode

2.1. Institutioneller Kontext

Am Diskurs zur Begriffsbestimmung nahmen ausschließlich Mitglieder des GMA-Ausschusses Professional Identity Formation teil. Der Ausschuss besteht aus Personen mit medizinischen, sozial- und geisteswissenschaftlichen Hintergründen in medizindidaktischen Kontexten. Er schafft für Interessierte aus dem deutschsprachigen Raum einen Rahmen, um das Konzept PIF/PID zusammen mit den damit verbundenen inhaltlichen wie methodischen Herausforderungen zu diskutieren. Die Mitglieder sind in der Regel in Lehrprojekte oder in die Lehrentwicklung an medizinischen Fakultäten eingebunden. Die ärztlichen Mitglieder können darüber hinaus Erfahrungen ihres eigenen PIF/PID-Prozesses einbringen. Aus dem Ausschuss heraus bildete sich die Arbeitsgruppe „Definition & Theoretische Grundlagen“, die sich mit der Entwicklung eines gemeinsamen Begriffsverständnisses von PIF/PID für den deutschsprachigen Raum beschäftigt. In dieser Arbeitsgruppe haben sich die Autor*innen dieses Beitrags als Schreibgruppe formiert. Am diskursiven Prozess der Begriffsbestimmung konnten sich alle Mitglieder des Ausschusses beteiligen.

2.2. Vorgehen bei der Begriffsbestimmung

Die Begriffsbestimmung erfolgte in einem multimodalen Diskurs in drei Phasen:

1. Erarbeiten eines ersten Begriffsverständnisses: Workshop I in Präsenz (Januar 2023)
2. Diskussion des ersten Begriffsverständnisses:
   2.1. Asynchrone Online-Befragung mit einem strukturierten, halboffenen Fragebogen (Mai bis August 2023)
   2.2. Workshop II in Präsenz (Januar 2024)
3. Konsensfindung des Begriffsverständnisses: Online-Gruppendelphi in zwei Runden mit Abschlussworkshop (Mai 2024 bis Oktober 2024)

Während des gesamten Prozesses konnten Meinungen und Einstellungen in einem offenen, argumentativen Austausch geäußert werden und allen Beteiligten standen die gleichen Rechte zu. Ab der zweiten Prozessphase bestand eine offen kommunizierte Publikationsabsicht. Die ersten beiden Phasen waren für neue Teilnehmende aus der Arbeitsgruppe offen, ab der dritten Phase wurde die Teilnahme an der ersten Delphi-Runde für den weiteren Prozess vorausgesetzt. Im Folgenden werden die drei Phasen des Diskurses vorgestellt.

2.2.1. Erarbeiten eines ersten Begriffsverständnisses: Workshop I in Präsenz

Im Rahmen eines Workshops des GMA-Ausschusses wurden acht Fachartikel über PIF an die Teilnehmenden verschickt. Die Artikel wurden aus Vorschlägen aus dem Kreis der Ausschuss-Mitglieder vorab zusammengestellt. Die Auswahl erfolgte exemplarisch, anhand prägnanter und möglichst unterschiedlicher Beispiele. Dieses Vorgehen ermöglichte einen Überblick über Perspektiven auf das Thema PIF/PID zu erhalten. Aus den Begriffsbestimmungen wurde eine Synpose gebildet und zur Verfügung gestellt (siehe Anhang 1 [Anh. 1]). Die Teilnehmenden wurden in zwei Kleingruppen aufgeteilt. Jede Gruppe sollte vier Definitionen hinsichtlich ihrer Struktur, inhaltlicher Kernelemente und ihrer Intentionalität analysieren. Die Erkenntnisse wurden auf einer Moderationswand geclustert, vorgestellt und diskutiert. Inspiriert von der Diskussion erfolgte eine erste Formulierung eines gemeinsamen Begriffsverständnisses von PIF/PID. Dieses wurde im Plenum fortlaufend hinterfragt und schrittweise adaptiert, bis eine erste Fassung entstand, der die Teilnehmenden zu diesem Zeitpunkt zustimmten. Alle Ausschussmitglieder wurden anhand eines Protokolls und Erfahrungsberichtes über den Workshop informiert.

2.2.2. Diskussion des Begriffsverständnisses

2.2.2.1. Asynchrone Online-Befragung mit einem strukturierten, halboffenen Fragebogen

Um die erste Fassung weiterzuentwickeln, wurde eine anonyme Online-Umfrage über das Umfragetool Unipark [https://www.tivian.com/us/] durchgeführt. Dazu wurden alle zum damaligen Zeitpunkt registrierten Mitglieder des PIF-Ausschusses (n=46) per E-Mail eingeladen. Die einzelnen Sätze der Definition konnten auf einer 4-stufigen Antwortskala (1=„stimme gar nicht zu“ bis 4=„stimme zu“) beurteilt werden. Zusätzlich konnten die Einschätzungen begründet und alternative Formulierungen vorgeschlagen werden.

Die Auswertung erfolgte deskriptiv-statistisch mittels Berechnungen des Medians (Md) und des Interquartilsabstands (IQA). Die Freitextantworten wurden durch KS, SM und AH gesichtet, zusammengefasst und anhand der Argument-based QUalitative Analysis Strategie (AQUA) strukturiert (siehe Anhang 2 [Anh. 2]) [18].

2.2.2.2. Workshop II in Präsenz

Die Ergebnisse der Online-Umfrage wurden in einem weiteren Workshop des GMA-Ausschusses aufgegriffen. Die Teilnehmenden erhielten im Vorfeld eine schriftliche Zusammenfassung der Ergebnisse sowie eine ausführliche Zusammenstellung der Freitextantworten. Zu Beginn des Workshops wurden die zentralen Konsens- und Dissenspunkte der einzelnen Bestandteile des Begriffsverständnisses zusammenfassend dargestellt. Im Anschluss wurden die Teilnehmenden in drei Gruppen eingeteilt. Gruppe A bearbeitete die ersten beiden Sätze des zu diesem Zeitpunkt gefundenen PIF/PID-Begriffsverständnisses, Gruppe B den mittleren Satz und Gruppe C die letzten beiden Sätze anhand folgender Arbeitsaufträge:

1. Formulieren Sie drei Alternativsätze unter Berücksichtigung der Umfrageergebnisse.
2. Benennen Sie den kontroversesten Diskussionspunkt.

Für die Gruppenarbeit waren 90 Minuten vorgesehen. Die Ergebnisse wurden festgehalten, vorgestellt und diskutiert.

2.2.3. Konsensfindung des Begriffsverständnisses: Online-Gruppendelphi

2.2.3.1. Gruppendelphi-Methode

In der Phase der Konsensfindung organisierten wir einen Gruppendelphi-Prozess. Die Gruppendelphi-Methode ist ein Mixed-Methods-Verfahren für Diskursprozesse mit Expert*innen, das sich aus der klassischen Delphi-Forschung heraus entwickelt hat [19]. In dem Verfahren wird die quantitative Auswertung eines Fragebogens mit der qualitativen Auswertung eines Diskussionsprozesses kombiniert. Ziel des Gruppendelphi-Prozesses ist es, Konsens festzustellen, Gründe für einen Dissens zu eruieren und zu prüfen, ob ein Dissens kommunikativ aufgelöst werden kann [20].

Eine Besonderheit beim Gruppendelphi-Verfahren besteht darin, dass nicht Einzel-, sondern Gruppenantworten gefunden werden sollen. Diese sollen zunächst in Kleingruppen und dann im Plenum diskutiert werden. Der Fragebogen für den Gruppendelphi-Prozess wird in der Regel eigens für das Vorhaben konzipiert. Die Methode ermöglicht es, dass sich Teilnehmende über unterschiedliche Einschätzungen austauschen können [20].

2.2.3.2. Teilnehmende

Für den Gruppendelphi-Prozess war geplant, 12 bis 20 Teilnehmende aus dem PIF-Ausschuss zu gewinnen. Es sollten möglichst unterschiedliche Hintergründe (Disziplin, Arbeitskontext, berufliche Rolle, Geschlecht, Karrierestufe) vertreten sein.

2.2.3.3. Ablauf des Gruppendelphis

Die Formulierungsvorschläge aus Workshop II waren Grundlage für die Fragebögen des Gruppendelphis. Sie gliederten sich jeweils in vier Teile (A-D). Teil A verständigte den Gegenstand des Begriffs (Bedeutung), Teil B beinhaltete Aspekte, die diesen Begriff beschreiben (Merkmale), Teil C verständigte, worauf PIF hinauslaufen soll (Ziele) (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Die Aussagen in den Teilen A-C konnten auf einer achtstufigen Rating-Skala bewertet werden (1=„keine Zustimmung“ und 8=„volle Zustimmung“). Teil D (Bezeichnung) fragte ab, wie das Ergebnis bezeichnet werden soll (z. B. Definition, Begriffsverständnis). Aufgrund der Schwierigkeiten, einen gemeinsamen Termin zu identifizieren, wurde der Prozess in kleinere Abschnitte aufgeteilt und teilweise asynchron organisiert.

Jedes Online-Treffen war folgendermaßen strukturiert: Nach einer Einführung in den Arbeitsprozess wurden die Teilnehmenden in Kleingruppen von drei bis vier Personen eingeteilt, um Gruppenantworten auf die Fragen im Fragebogen zu finden. Enthaltungen oder zwei Festlegungen pro Item sollten nur in Ausnahmefällen erfolgen. Die Diskussion in Kleingruppen wurde jeweils von ein bis zwei Mitgliedern des Organisationsteams (KS, KK, AH) unterstützt und protokolliert. Nach jedem Online-Treffen erhielten die Teilnehmenden Feedback über die Ergebnisse der vorangegangenen Delphi-Runde.

2.2.3.4. Auswertung

Die Gruppenantworten für die Abschnitte A bis C wurden deskriptiv-statistisch über die Bestimmung der Lage- und Streumaße (Median (Md), Interquartilsabstand (IQA)) ausgewertet. Als Konsenskriterium galt ein IQA<2 (vgl. [17]). Als Zustimmung wurden mindestens mittlere Bewertungen (Skalenstufe≥5) gewertet. Bei großer Streuung oder fehlender Zustimmung wurden Aussagen im Organisationsteam diskutiert und für die folgende Runde modifiziert. Bei konsentierter Ablehnung wurden sie gestrichen.

Für die Auswertung der Protokolle nutzten wir die AQUA Strategie [18]. AH und KK analysierten die Aussagen zunächst unabhängig voneinander, anschließend diskutierten und konsentierten sie ihre Interpretationen.

2.2.3.5. Ethische Aspekte

Da sich Teilnehmende freiwillig und eigenverantwortlich innerhalb einer Arbeitsgruppe an dem Diskurs beteiligten und sich jederzeit auch zurückziehen konnten, bestanden kaum Risiken oder potentielle Belastungen. Im Diskurs legten wir Wert auf Chancengleichheit, Respekt und Transparenz. Personenbezogene Daten wurden nur auf der Basis der Einwilligung der jeweiligen Teilnehmenden erhoben, und nur dazu verwendet, die Organisation des Diskurses zu gewährleisten. Da es sich hier nicht um ein medizinisches Forschungsvorhaben, sondern um einen Diksurs einer Arbeitsgruppe, handelt, wurde kein Ethikvotum eingeholt.

3. Ergebnisse

3.1. Teilnahme am Kommunikationsprozess

Die Teilnehmenden verfügten über diverse disziplinäre Hintergründe (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

3.1.1. Erarbeiten eines ersten Begriffsverständnisses: Workshop I in Präsenz

In der Diskussion der Definitionssynopse im Workshop I wurden drei wesentliche Aspekte herausgearbeitet, durch die sich die jeweiligen Definitionen unterschieden:

1. Beschreibung von PIF/PID als Prozess oder als Persönlichkeitseigenschaft,
2. Merkmale die PIF/PID charakterisieren und
3. das Maß der Konkretisierung bzw. der Verwendung von Worthülsen.

In Bezug auf 1.: Zum einen wurde PIF/PID als eine Art stabiles Merkmal, im Sinne einer wünschenswerten Eigenschaft (engl. Trait) beschrieben [19], wie eine ärztliche Person denken, handeln und fühlen sollte [4], [21], [22]. Zum anderen wurde PIF/PID als ein Prozess oder eine Entwicklung auf ein Ziel hin, im Sinne eines wünschenswerten Zustands (Engl. State), der zeitlich und situativ variieren kann [19], beschrieben [1], [2], [7]. Die Teilnehmenden waren sich einig, dass sie PIF/PID als einen Prozess beschreiben würden, der sowohl von innen als auch von außen gesteuert werden kann.

In Bezug auf 2.: Bisherige Begriffsverständnisse beinhalteten Charakterisierungen von PIF/PID, die zum Beispiel einen Bezug zu Normen, Werten, Einstellungen, Wissen und Fertigkeiten herstellen [5], [6], [10]. Bemerkenswert bei diesen Arbeiten war für die Teilnehmenden, dass dabei keine inhaltliche Konkretisierung des Umgangs mit diesen Aspekten vorgenommen wurde [5], [10], sondern dass hier meist auf übergeordnete Elemente der medizinischen Aus-, Weiter- und Fortbildung, wie z. B. Förderung der Reflexionsfähigkeit, Rollenvorbilder und Feedback, Bezug genommen wird [5], [6].

In Bezug auf 3.: Die Teilnehmenden betonten im Workshop I, dass für das eigene Begriffsverständnis ein normativer Anspruch bestehe.

Ausgehend von diesen Überlegungen entwickelten die Teilnehmenden einen ersten Entwurf ihres Begriffsverständnisses, das als Zwischenergebnis festgehalten wurde (siehe Abbildung 1 [Abb. 1], Schritt 1).

3.2. Diskussion des Begriffsverständnisses

3.2.1. Asynchrone Online-Befragung mit einem strukturierten, halboffenen Fragebogen

An der Online-Befragung nahmen 16 Personen teil (Rücklauf 34,8%). Die Ergebnisse zeigen, dass trotz durchschnittlich mittleren bis hohen Zustimmungsraten (Md≥2) vielfach Kritik geäußert und Verbesserungen vorgeschlagen wurden (siehe Anhang 2 [Anh. 2]).

• Satz 1: Es zeigte sich eine hohe Zustimmung, dass es sich bei PIF/PID um einen Prozess handele. Ob der Prozess „iterativ“ ablaufe, wurde allerdings sehr unterschiedlich aufgefasst. Auch fehle die Nennung des Kontextes, innerhalb welchem der Prozess stattfindet.
• Satz 2: Ob der Prozess „selbst und von außen organisiert“ stattfinden könne, wurde in Frage gestellt. Dass PIF/PID „stattfinde“ suggeriere eine Passivität, während ein „organisierter“ Prozess vermittle, dass sich PIF/PID bewusst abspielen könne. Die Teilnehmenden betonten, dass PIF/PID auch passiv und unbewusst geschehe.
• Satz 3: Die Aussage dazu, dass Selbst- und Rollenerwartungen sowie Erfahrungen PIF/PID beeinflussen könnten, wurde als zu komplex und wenig aussagekräftig wahrgenommen. Hier wäre eine Klärung notwendig, welche Aspekte von innen und welche von außen beeinflusst werden könnten.
• Satz 4: Ein Vergleich zwischen PIF/PID und Kompetenz wurde aufgegriffen. Es wurde vorgeschlagen, die Elemente Wissen, Fertigkeiten und Haltungen in das Begriffsverständnis zu integrieren.
• Satz 5: Bei der Beschreibung der Zielsetzung von PIF/PID wurde ein Bezug auf den*die „gute*n Ärzt*in“ hergestellt. Es wurde angemerkt, dass die gesellschaftliche Kontextualisierung was ein guter Arzt/eine gute Ärztin ausmacht, noch sehr vage bleibt. Die Aussage wurde als wenig präzise und damit beliebig empfunden (siehe Abbildung 1 [Abb. 1], Schritt 2-5).

3.2.2. Workshop II in Präsenz

Im Workshop II wurden die Ergebnisse der Online-Befragung diskutiert und Umformulierungen vorgenommen. Zunächst stand die Übersetzung von PIF/PID im Fokus, und es wurde über die Verwendung des Begriffs „Entwicklung“ (Development) anstatt „Bildung“ (Formation) diskutiert. Die Prozessbeschreibung „iterativ“ wurde als mathematisch und technisch wahrgenommen; demgegenüber wurden Alternativen wie „anhaltend“, und „fortlaufend“ diskutiert. Es wurde erwogen, dass PIF/PID nicht nur als „bewusster“ oder „unbewusster“, sondern auch als „reflektierter“ Prozess charakterisiert werden solle. Ebenfalls wurde die Bedeutsamkeit des Zusammenspiels von „innerer Haltung“ und „äußeren Einflüssen“ betont. Eine Übersicht über weitere Diskussionspunkte gibt Anhang 2.

Das Ergebnis der Diskussion wurde hinsichtlich sprachlicher Kohärenz von den Organisator*innen überarbeitet (siehe Abbildung 1 [Abb. 1], Schritt 2).

3.3. Konsensfindung des Begriffsverständnisses: Online-Gruppendelphi

In der ersten Runde des adaptierten Gruppendelphis wurde eine Unterscheidung der Begriffe „Identitätsbildung“ und „Identitätsentwicklung“ vorgenommen. Die Gruppe erzielte daraufhin Konsens in Bezug auf die Übersetzung von PIF/PID als „Professionelle Identitätsentwicklung“ (PIE). Es wurde angeführt, dass der Begriff „Bildung“ eher auf eine Beeinflussbarkeit von außen verweise, statisch bzw. passiv wirke und eine Nähe zur Ausbildung nahelegen könnte. Dies würde ein zeitlich begrenztes, enges Bildungsangebot implizieren, welches PIE als berufsbegleitendes Phänomen nicht gerecht werde. Im Weiteren wird deshalb der Begriff „Professionelle Identitätsentwicklung“ (PIE) verwendet, als Bezeichnung für das gemeinsame Begriffsverständnis der Teilnehmenden. Wir weichen davon ab, wenn wir uns auf andere Werke beziehen, in denen explizit von „Professional Identity Formation“ (PIF) die Rede ist.

Es bestand Konsens darin, dass PIE ein fortdauernder Prozess sei. Eine Charakterisierung von PIE als „anhaltend“ habe keinen Mehrwert, während der Begriff „iterativ“ einen in Schleifen sich wiederholenden Prozess impliziere, der so nicht vorkommen müsse. Eine Beschreibung von PIE als „fortdauernd“ wurde bevorzugt, da dies einen offenen Entwicklungsprozess betone. Jedoch wurde hier befürchtet, dass dies fälschlicherweise einen linearen Verlauf implizieren könnte.

Die Teilnehmenden stimmten darin überein, dass PIE bewusst und unbewusst stattfinden könne. Reflexionsvermögen jedoch könne nicht einfach angenommen, sondern müsse entwickelt und gefördert werden. Um es zu fördern, sollten (angehende) Ärzt*innen dabei unterstützt werden, unbewusste Prozesse explizit und somit gestaltbar zu machen.

Einige Teilnehmende sahen es kritisch, auf „innere und äußere Einflüsse“ Bezug zu nehmen, da äußere Einflüsse auf eine fachpolitische Dimension der Beeinflussbarkeit von außen hindeuten würden und manchmal nicht explizit beschrieben sein würden, wie z. B. beim Hidden Curriculum. Zudem erschien dieser Aspekt verzichtbar, da er an den Aspekt „bewusst und unbewusst“ unmittelbar anknüpfe. Eine genauere Definition, was die Teilnehmenden unter „inneren und äußeren Einflüsse“ verstanden, blieb jedoch aus (siehe Anhang 3 [Anh. 3]). Bei der Rahmung von PIE durch die ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung wurde angeführt, dass sich hier zwar ein gestaltbarer Raum für die Medizindidaktik eröffne, aber gleichzeitig damit der Raum für PIE künstlich auf formale Bildungsangebote verengt werde. PIE könne in allen Phasen und Bereichen der ärztlichen Tätigkeit, aber auch darüber hinaus und ohne ein gezieltes Eingreifen von außen, stattfinden. Die konsentierten Aussagen nach der ersten Runde des Gruppendelphis sind in Abbildung 1 [Abb. 1], Schritt 3a dargestellt.

In der zweiten Runde und im Abschlussworkshop wurde ein Konsens darüber erzielt, dass ein normativer Anspruch mit der Begriffsbestimmung einhergehen soll. Aus diesem Anspruch könne auch ein programmatischer Auftrag an medizinische Fakultäten abgeleitet werden, Fähigkeiten der Selbstreflexion zu fördern. Demgegenüber wurde eingewandt, dass auch ohne diesen Auftrag PIE möglich sei und am Ende des Studiums immer irgendeine Art von Identität feststellbar sei. Dies warf die Frage auf, ob mit PIE auch ein bestimmtes normatives Ziel erreicht werden solle.

Mit einer Ablehnung des Kompetenzbegriffs, bei gleichzeitiger Integration der Verweise auf den Erwerb von Wissen und Fertigkeiten, wurden unterschiedliche Positionen zur Vereinbarkeit der Kompetenzorientierung mit PIE deutlich.

Das Ergebnis der zweiten Runde des Gruppendelphis ist in Abbildung 1 [Abb. 1], Schritt 3b dargestellt. Eine Übersicht über diese und weitere Diskussionspunkte aus den einzelnen Abschnitten des Gruppendelphis wird in Anhang 3 [Anh. 3] präsentiert. Das konsentierte Endergebnis des Diskurses ist in Abbildung 1 [Abb. 1], Schritt 4 dargestellt.

4. Diskussion

Diese Arbeit beschreibt eine kulturelle Übertragung des Begriffs „Professional Identity Formation“ ins Deutsche als „Professionelle Identitätsentwicklung“ (PIE). Gegenüber anderen diskursiven Begriffsbestimmungen liegt eine Stärke dieser Arbeit darin, dass sie nicht nur das Ergebnis berichtet, sondern auch den Diskurs transparent macht und Gründe für die jeweilige Formulierung benennt. Sie hat das Potential, als Orientierung für die Entwicklung von Lehr- und Begleitangeboten zu dienen und den Gegenstand von Forschungsprojekten zu bestimmen. Sie geht über andere Begriffsbestimmungen hinaus (siehe Anhang 1 [Anh. 1]).

Nach der Übertragung des Konzeptes und der damit verbundenen Diskurse in den deutschsprachigen Kontext erfordern drei Elemente weitere Diskussionen und Klärung: Die Frage,

1. ob PIE überhaupt als ein gestaltbarer Prozess aufgefasst werden kann,
2. inwiefern sich mit einer Bestimmung des Begriffs auch ein normativer Anspruch verwirklichen sollte, sowie
3. des Verhältnisses von PIE und Kompetenz.

Alle drei Aspekte verweisen auf soziokulturelle Unterschiede im Vergleich zwischen dem angloamerikanischen und dem deutschen Kontext mit Bezug auf das Begriffsverständnis und die Begriffsverwendung. Bedeutsame Unterschiede zwischen der medizinischen Aus-, Weiter- und Fortbildung in Deutschland und den USA liegen zum einen in der Voraussetzung und dem Zeitpunkt der Approbation (Deutschland: Approbation nach erfolgreicher Abschlussprüfung nach dem Studium, USA: Approbation erst nach ein bis zwei Assistenzjahren im Anschluss an die Hochschule, [23], [24]). Zum anderen ist die Finanzierung des Medizinstudiums sehr unterschiedlich. In Deutschland fallen für europäische Studierende keine Studiengebühren an, wenngleich in den USA hohe Studiengebühren von den Studierenden aufgebracht werden müssen [25].

• Zu 1: Um die Prozesshaftigkeit des Konzeptes zu betonen, wurde die deutsche Übersetzung „Professionelle Identitätsentwicklung“ gewählt. Dieser Begriff steht in Korrespondenz mit „Professional Identity Development“ [26], [27] und unterscheidet sich von dem im englischsprachigen Raum etablierteren Begriff „Professional Identity Formation“ (Professionelle Identitätsbildung) [2], [21]. „Identity Formation“ könnte mit dem deutschen Begriff „Identitätsbildung“ übersetzt werden, welcher stärker einen institutionalisierten Kontext betont. „Professionelle Identitätsentwicklung“ impliziert dagegen einen Prozess, der nie vollständig abgeschlossen ist [8], [26], [28] und sich somit nicht nur auf das Medizinstudium beziehen lässt. Es stellt sich dabei die Frage, inwieweit PIE von selbst und ohne explizit darauf ausgerichtete Bildungsangebote bereits abläuft und ob somit jede*r Berufsanfänger*in eine professionelle Identität entwickelt oder sie bereits in einer bestimmten Form hat und weiter fortentwickelt. Im Zusammenhang damit stellt sich die Frage, inwiefern das Gelingen der PIE von außen überhaupt in Frage gestellt werden kann. Man könnte annehmen, dass jede Identität, die einer professionellen Tätigkeit als Ärzt*in zugrunde liegt, als hinreichend gelungen gelten kann. Allerdings beinhaltet das hier entwickelte Begriffsverständnis von PIE Reflexion als Stellschraube für eine bewusst gestaltete und an Anforderungen angepasste Entwicklung. Je nachdem, welche Anforderungen in den Blick genommen werden, könnten sich die (angehenden) Ärzt*innen demnach dazu entscheiden, ihre Identitätsentwicklung aktiv mitzugestalten, beispielsweise um orientiert an Patient*innenpräferenzen, als vertrauenswürdige Ärzt*innen wahrgenommen zu werden [29] oder um auf der Basis einer Reflexion von Geschlechterunterschieden auf verschiedenen Karrierestufen eigene Zielsetzungen für das Besetzen von Führungspositionen zu definieren [30]. Im Medizinstudium kann ebenfalls frühzeitig angesetzt werden, indem z. B. ethische und moralische Dilemmata an konkreten, praxisnahen Fällen besprochen und reflektiert werden, um Handlungsweisen und Bewältigungsstrategien für innere Konflikte zu elaborieren [15].
• Zu 2: Das vorgeschlagene Begriffsverständnis hat normativen Charakter, da es eine Mitgestaltung durch externe Akteur*innen, wie Medizindidaktiker*innen, fordert. Dabei weist die Begriffsbestimmung jedoch keine normative Orientierung im Sinne einer inhaltlichen Bestimmung der konkreten Normen und Werten der Profession auf, die für die PIE von Bedeutung sein sollen. Das Ergebnis des Gruppendelphis könnte somit ebenso als unbestimmt und beliebig kritisiert werden, wie der erste Entwurf nach Workshop I, der sich auf Tugenden (des*der guten Ärzt*in) bezog. Die Bestimmung relevanter Normen und Werte für den Arztberuf wäre einerseits wichtig für die PIE, andererseits sind sie einem steten Wandel unterworfen. Eine Beschäftigung mit dem hippokratischen Eid beispielsweise macht deutlich, dass seither zwar einige professionsethische Normen, wie Schweigepflicht und Abstinenzgebot, noch gültig sind, andere aber, wie das Operationsverbot oder die finanzielle Absicherung der Ausbilder*innen, überholt sind. Zudem wurden wieder andere Normen, wie das Verbot des Schwangerschaftsabbruchs oder der Sterbehilfe, im deutschsprachigen Raum in den letzten Jahrzehnten kontrovers diskutiert bzw. (juristisch) liberalisiert [31]. Auch gegenwärtige Schriftstücke zur berufsethischen und -rechtlichen Orientierung, wie beispielsweise der International Code of Medical Ethics und das Genfer Gelöbnis der World Medical Association sowie die Musterberufsordnung der Bundesärztekammer, werden regelmäßig überarbeitet und an gesellschaftliche Entwicklungen angepasst [32], [33], [34]. Gleichwohl dürfen insbesondere angesichts historischer Entwicklungen, wie der „Vernichtung lebensunwerten Lebens“ [35], die in der NS-Zeit für einige Ärzt*innen handlungsleitend wurde, für den Arztberuf relevante Normen und Werte nicht der Beliebigkeit anheimgestellt werden. Zusammengefasst vollzieht sich die PIE vor dem Hintergrund der Anforderungen, die sich aus den sich stetig wandelnden, aber im Kern humanistisch geprägten Werten und Normen ergeben. Eine weitere Normativität vollzieht sich in Überlegungen zur Prüfung der PIE, für die das Begriffsverständnis in diesem Beitrag noch nicht hinreicht. Ohne diese Zielsetzung eines durch Didaktik gestaltbaren Prozesses kann auch keine normative Bewertung im Sinne einer gelingenden oder nicht gelingenden PIE erfolgen. Sarraf-Yazdi et al. [36] beschreiben hier beispielsweise als Ziel der PIE eine möglichst weitreichende Synchronität der angestrebten und der bestehenden Identität [8], [36].
• Zu 3: Vor dem Hintergrund der Breite und Vielfalt der ärztlichen Betätigungsmöglichkeiten geht man nicht nur von einer Identität innerhalb einer „Community of practice“ aus, sondern aufgrund einer Vielzahl von Communities („Landscape of practice“) auch von unterschiedlich ausgeprägten Identitäten [37]. Wenn eine Person situationsbezogen verschiedene Identitäten aktivieren kann, stellt sich die Frage, wie eine Abgrenzung des Kompetenzbegriffs von PIE gelingen kann. Im Kompetenzbegriff stellen neben den Aspekten "Wissen" und "Fertigkeiten" auch "Haltungen" eine wichtige Grundsäule dar [38], [39], [40]. Diese Aspekte finden sich in dem hier verständigten Begriffsverständnis ebenfalls wieder. Um als kompetent wahrgenommen zu werden, müssen Wissen, Fertigkeiten und Haltungen variabel und erfolgreich in unterschiedlichen problemhaften Situationen eingesetzt werden können [40]. Die Performanz, also die beobachtbare Umsetzung der Kompetenz, kann je nach Situation bzw. nach Rolle in der sich eine Person befindet, variieren. Im Diskurs über PIE stellt sich die Frage, wie eine Integration und gleichzeitige Abgrenzung vom Kompetenzbegriff gelingen kann. Möglichkeiten zur Einbindung lassen sich durchaus benennen: Einerseits können im NKLM Lernziele identifiziert werden, die für die PIE von Bedeutung sein können (z. B. das Berücksichtigen von „Professionellen Werten & Normen“ oder die Reflexion von „Persönlichen Bedürfnissen & Voraussetzungen“). PIE könnte demgegenüber aber auch als ein übergeordnetes Dachkonzept aufgefasst werden, das eine konzeptuelle Klammer für spezifische ärztlichen Rollenmuster darstellt (z. B. CanMEDS-Rollen, [41]).

Im Anschluss an dieses Projekt soll geprüft werden, wie anschlussfähig die Begriffsbestimmung im deutschsprachigen Raum ist. Der hier erfasste Diskurs bezieht sich aber durchweg auf die ärztliche Profession, weshalb Spezifika dieser Berufsgruppe das Ergebnis mit beeinflusst haben dürften (wie z. B. die mögliche individuelle Bedeutung der Abstammung aus Arztfamilien oder die Fortführung der professionellen Identitätsentwicklung in der Rente). Eine Übertragbarkeit auf weitere Gesundheitsberufe könnte z. B. in Anschlussprojekten diskutiert werden. Es gibt zahlreiche Beispiele aus dem englischsprachigen Raum, wo PIE z. B. auch im Kontext von Pflege, Physiotherapie und Pharmazie betrachtet wurde [42], [43].

4.1. Limitationen

Der Ablauf dieses Diskurses war nicht im Vorhinein geplant. Der Prozess hat sich dynamisch aus dem Engagement der Mitglieder des PIF-Ausschusses der GMA heraus entwickelt. Dies zeigte sich bereits in der Auswahl der Definitionen für den ersten Workshop. Die Auswahl erfolgte durch Befragung der Ausschussmitglieder, welche Definitionen bzw. Artikel sie bevorzugt referenzieren. Unter der Artikelauswahl befanden sich zwar häufig zitierte Artikel, jedoch konnte so durch diesen Auswahlprozess nicht sichergestellt werden, dass alle relevanten Perspektiven berücksichtigt wurden. Kritisch anzumerken ist zudem, dass die Teilnehmenden nicht gezielt rekrutiert wurden, sondern ausschließlich aus dem PIF-Ausschuss stammten. Besonders bemerkenswert ist jedoch, dass alle Teilnehmenden eine große Selbstverpflichtung sahen und die Bereitschaft hatten, trotz beruflichem Zeit- und Aufgabendruck an diesem Diskurs teilzunehmen. Dies zeugt von einem hohen Engagement für die Wissensvermehrung zu PIE und starker intrinsischen Motivation. Da alle Teilnehmenden aus dem PIF-Ausschuss stammten, in dem sich Lehrende und Forschende aus dem deutschsprachigen Raum zu ihren Perspektiven auf das Konzept austauschen, kann davon ausgegangen werden, dass eine gewisse Vielfalt von deutschsprachigen Expert*innen in den Prozess einbezogen wurden.

Obwohl wir in allen Phasen des Diskursprozesses darum bemüht waren, die Begriffsbestimmung auf der Basis diverser Meinungen, Einstellungen und Hintergründe der Teilnehmenden zu gestalten, ist es möglich, dass wichtige Perspektiven fehlen. Es konnten keine Teilnehmenden mit Berufstätigkeit in deutschsprachigen Ländern wie der Schweiz oder Österreich sowie aus dem Bereich der Weiter- und Fortbildung für den Prozess gewonnen werden. Dabei ist festzuhalten, dass die Heterogenität der Gruppe nicht nur inhaltlich den Konsensprozess herausfordernd gemacht hat. Es bestanden auch Barrieren in der gemeinsamen Terminfindung, sodass die Gruppendelphi-Runden weitgehend asynchron stattfinden und Aufgaben, wie der Austausch von Argumenten zwischen den Untergruppen und die Umformulierung von Vorschlägen, durch das Organisationsteam übernommen werden mussten. Durch einen sozialen Konformitätsdruck könnten sich Teilnehmende, insbesondere beim Abschlussworkshop gedrängt gefühlt haben, sich einer Position, die „mehrheitsfähig“ schien, anzuschließen, obwohl sie nicht damit einverstanden waren.

5. Schlussfolgerung

Als Resultat des beschriebenen mehrstufigen Prozesses konnte Konsens über die folgende Begriffsbestimmung gefunden werden: „Die professionelle Identitätsentwicklung von Ärzt*innen ist ein fortdauernder Prozess in allen Phasen der berufsbezogenen Ausbildung und Tätigkeit. Die professionelle Identität entwickelt sich in der Interaktion zwischen Person und Umwelt. Der Prozess verläuft sowohl bewusst als auch unbewusst. Er unterliegt inneren und äußeren Einflüssen, die in der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung aufgegriffen und gestaltet werden können. In diesem Prozess sollen Personen im Kontext der Normen und Werte ihrer Profession sich Wissen aneignen, Fertigkeiten erwerben und insbesondere eine (selbst-) reflexive Haltung entwickeln.“

PIE hat das Potential, ein wichtiger Orientierungspunkt in der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung zu sein. Die hier vorgestellte Begriffsbestimmung kann – bei aller Vorläufigkeit – einen Ausgangspunkt für punktuelle oder longitudinale Lehr-, Begleit- und Forschungsprojekte in der Medizindidaktik bieten. Sie kann dazu verwendet werden, didaktische Methoden für die medizinische Aus-, Weiter- und Fortbildung so zu gestalten, dass PIE adressiert wird.

Danksagung

Wir bedanken uns auf diesen Weg herzlichst bei allen Teilnehmenden der Workshops, der Umfrage und des Gruppendelphis. Ein besonderer Dank geht an Juliane Walther für ihre Mitarbeit während des Projektes. Wir danken ebenfalls den Sprecher*innen des PIF-Ausschusses, den Editor*innen des Themenheftes sowie den anonymen Reviewer*innen.

ORCIDs der Autor*innen

• Kristina Schick: [0000-0002-4819-4604]
• Katja Kuehlmeyer: [0000-0003-2839-8850]
• Barbara Jömann: [0009-0006-9852-4217]
• Moritz Schumm: [0009-0008-2663-7815]
• Sonja Mathes: [0000-0001-5770-762X]
• Angelika Homberg: [0000-0001-5585-1126]

Interessenkonflikt

Die Autor*innen erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Anhänge

Anhang 1	Anhang 1: Phase 1 – Material in Workshop 1 (Anhang_1.pdf, application/pdf, 209.85 KBytes)
Anhang 2	Anhang 2: Phase 2 (Anhang_2.pdf, application/pdf, 257.28 KBytes)
Anhang 3	Anhang 3: Phase 3 (Anhang_3.pdf, application/pdf, 383.84 KBytes)