Auf dem Weg zu einer sektorenübergreifenden Versorgung. Ein Positionspapier der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

 Steffi G. Riedel-Heller ¹
Manfred Gogol ^2,3
Thomas Schmitz-Rixen ⁴
Vera von Dossow ⁵
Rolf-Detlef Treede <sup>6,7

1</sup> Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP), Medizinische Fakultät, Universität Leipzig, Deutschland
² Ad-hoc-Kommission Versorgungsstrukturen, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), Berlin, Deutschland
³ Klinik für Unfallchirurgie, Alterstraumatologie, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland
⁴ Deutsche Gesellschaft für Chirurgie e.V., Berlin, Deutschland
⁵ Institut für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, Med. Fakultät OWL (Universität Bielefeld), Bad Oeynhausen, Deutschland
⁶ Abteilung für Neurophysiologie, Mannheimer Centrum für Translationale Neurowissenschaften, Universität Heidelberg, Deutschland
⁷ Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg, Deutschland

Zusammenfassung

Fragestellung: Die bisherige Trennung der Versorgungssektoren in Deutschland – insbesondere zwischen ambulanter und stationärer Versorgung – birgt die Gefahr von unzureichend effizienten Behandlungsabläufen, Informationsverlusten und folglich einer suboptimalen Patientenversorgung. Dieses Positionspapier evaluiert, wie sektorenübergreifende Ansätze diese Fragmentierung verbessern und überwinden können.

Methoden: Im Rahmen eines Berliner Forums der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (6. Dezember 2024) wurden Beispiele guter Praxis sowie rechtliche, strukturelle und regionale Aspekte der sektorenübergreifenden Versorgung durch Expertinnen und Experten vorgestellt und diskutiert. Die Ergebnisse flossen in ein Positionspapier ein, das Empfehlungen der AWMF formuliert.

Ergebnisse: Die sektorenübergreifende Versorgung ist ein zentraler Ansatzpunkt zur Verbesserung der Effizienz und Qualität des deutschen Gesundheitssystems. Beispiele guter Praxis sind ermutigend. Die Empfehlungen der AWMF betreffen die folgenden Themenbereiche: Harmonisierung der Finanzierungs- und Vergütungssysteme, Etablierung regionaler Gesundheitsnetzwerke, interoperabler Informationsaustausch über alle Sektoren, partizipative Entscheidungsfindung zu Behandlungsalternativen. Die Versorgungsforschung spielt dabei eine zentrale Rolle. Die AWMF empfiehlt zudem eine sektorenübergreifende Aus- und Weiterbildung z.B. in Weiterbildungsverbünden und bietet die Nutzung der AWMF als strategische Plattform für interdisziplinäre und interprofessionelle Weiterentwicklung sektorenübergreifender Versorgung an.

Schlussfolgerungen: Eine Ausweitung der sektorenübergreifenden Versorgung mit evidenzbasiertem Monitoring der Implementierungsschritte ist essenziell, um den Herausforderungen des demografischen Wandels und den steigenden Anforderungen an die Gesundheitsversorgung zu begegnen.

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1 Einleitung

Knapp 500 Milliarden Euro wurden im Jahr 2022 für Gesundheit in Deutschland ausgegeben. Damit ist Deutschland im europäischen Vergleich Spitzenreiter [1]. In Deutschland gibt es ca. ein Drittel mehr ambulante und mindestens 50% mehr stationäre Behandlungen als im EU-Durchschnitt [2]. Dies kontrastiert mit der Lebenserwartung der Deutschen. Diese liegt aktuell bei 81,2 Jahren und ist 2024 erstmals unter den Mittelwert der Europäischen Union gefallen, mit 2,6 bis 3 Jahren hinter Spitzenreitern wie Spanien, Italien und der Schweiz [3]. Die Zahlen alarmieren. Die Gründe sind vielschichtig und umfassen unter anderem Präventionsdefizite und Effizienzprobleme in der Krankenversorgung, unter anderem durch eine starke Trennung einzelner Versorgungsbereiche oder Sektoren.

Die medizinische Versorgung in Deutschland ist durch eine Fragmentierung gekennzeichnet, die sich insbesondere in der Trennung von ambulanter vertragsärztlicher Versorgung durch Hausärztinnen und Fachärzte und dem stationären Krankenhausbereich manifestiert (Abbildung 1 [Abb. 1]). Diese sektorale Trennung ist in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern besonders stark ausgeprägt [4]. Darüber hinaus gibt es weitere wichtige Sektoren wie den bevölkerungsbezogenen Gesundheitsschutz durch den staatlichen Öffentlichen Gesundheitsdienst, die ambulante und stationäre Rehabilitation und die gesetzliche Unfallversicherung [2]. Gründe der Sektorentrennung sind die gewachsene Struktur des deutschen Gesundheitssystems mit verschiedenen gesetzlichen Regelungen (Sozialgesetzbücher V, VIII, IX, XI), verschiedenen Akteuren und Interessen für die einzelnen Sektoren (Leistungserbringer und Kostenträger) und vor allem einer jeweils eigenen Planung und Finanzierung.

Diese Struktur führt zu Herausforderungen bei der nahtlosen Patientenversorgung, insbesondere bei komplexen oder chronischen Erkrankungen. Obwohl es schon über 20 sektorenverbindende Programme gibt (Abbildung 2 [Abb. 2]), arbeiten die Sektoren mit wenig Koordination weitgehend unabhängig voneinander und Übergänge zwischen diesen Sektoren, insbesondere die Trennung von stationärer und ambulanter Versorgung, stellen Hürden dar, die zu Informationsverlusten, ineffizienten Behandlungsabläufen und letztlich zu höheren Kosten und einer suboptimalen Patientenversorgung führen [5], [6].

Diese Situation ist lange bekannt und wird sich in der Zukunft noch massiv verschärfen: wir stehen vor erhöhten Anforderungen an die medizinische Versorgung durch den demografischen Wandel, der einerseits mit einer alternden Bevölkerung und damit mit einer Zunahme von Menschen mit chronischen Erkrankungen und Multimorbidität einhergeht und andererseits mit weniger jungen Menschen, die diese Ressourcen erwirtschaften und als Fachkräfte die medizinische Versorgung sicherstellen. Dies macht dringenden Handlungsbedarf deutlich. Deshalb hat die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) die Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung für alle Menschen in Deutschland in ihrem Positionspapier zur Bundestagswahl 2025 gefordert [7] und die notwendige strukturelle Umgestaltung des Gesundheitswesens hin zu einer sektorenübergreifenden Versorgung auf ihrem Berliner Forum im Dezember 2024 diskutiert.

2 Methodik

Im Rahmen des Berliner Forums der AWMF vom 6. Dezember 2024 wurden von Sachverständigen aus den Mitgliedsgesellschaften der AWMF und Akteuren des Gesundheitswesens Beispiele guter Praxis für eine sektorenübergreifende Versorgung in operativen und konservativen Fächern vorgestellt und zu grundsätzlichen Aspekten wie rechtlichen Rahmenbedingungen und Implikationen für die Weiterbildung und der Bedeutung der Region für die sektorenübergreifende Versorgung diskutiert (Tabelle 1 [Tab. 1]). Die genannten Aspekte wurden in einer anschließenden Podiumsdiskussion vertieft. Die Inhalte und die abgeleiteten Empfehlungen wurden in diesen Textentwurf gefasst, eingehend im AWMF-Präsidium diskutiert und in der vorliegenden Form abgestimmt.

3 Ergebnisse

3.1 Was muss sich verbessern?

Optimierungsbedarf besteht insbesondere bei der Verbesserung der Kommunikation zwischen den Sektoren, bei der Schaffung einheitlicher Standards für Behandlungsabläufe und der Optimierung der interdisziplinäreren Zusammenarbeit. Genau darauf zielt die sogenannte sektorenübergreifende medizinische Versorgung: sie beschreibt die stärkere Vernetzung und Integration unterschiedlicher Fachdisziplinen sowie die Überwindung von Schnittstellen zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen. Damit soll eine patientenorientierte Versorgung gewährleistet werden, die alle relevanten Akteure einbezieht – von Hausärztinnen und Hausärzten über Fachärztinnen und Fachärzte bis hin zu Krankenhäusern und Rehabilitationszentren und dem öffentlichen Gesundheitsdienst. Die sektorenübergreifende Versorgung ist ein zentraler Ansatz zur Verbesserung der Effizienz und Qualität des deutschen Gesundheitssystems. Grundlegende Strategien sind dabei integrierte Behandlungsprogramme, die alle relevanten Akteure einbeziehen, digitale Lösungen, die den Austausch von Informationen zwischen den Sektoren erleichtern und eine stärkere Regionalisierung und Populationsbezug, um spezifische Bedürfnisse der Bevölkerung und gewachsene Strukturen besser zu berücksichtigen.

3.2 Wie können Sektorengrenzen durchlässiger werden?

Umfängliche Initiativen der letzten Dekaden zielten darauf, die Sektorengrenzen durchlässiger zu machen. Sie reichen von gesetzlichen Änderungen bis hin zu innovativen Modellprojekten. Dazu zählen die Einführung und Förderung der Integrierten Versorgung, um Patientinnen und Patienten sektorenübergreifend durch verschiedene Akteure (z.B. Krankenhäuser, niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, Pflegeeinrichtungen) zu behandeln. Des Weiteren wurde die Etablierung Medizinischer Versorgungszentren (MVZ), also von Einrichtungen, die verschiedene Fachrichtungen und Versorgungsbereiche unter einem Dach vereinen und oft in enger Kooperation mit Krankenhäusern arbeiten, möglich. Die Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) ist ein sektorenübergreifendes Versorgungsmodell für Patientinnen und Patienten mit komplexen, seltenen oder schwerwiegenden Erkrankungen, wobei ambulante und stationäre Expertise in einem rechtlich definierten Rahmen vereint werden. Vor allem die Digitalisierung wird als Schlüssel zur Überwindung sektoraler Grenzen gesehen, da sie Kommunikation und Datenflüsse zwischen Akteuren verbessert. Dazu zählen digitale Anwendungen wie die elektronische Patientenakte (ePA) und Investitionen in die digitale Infrastruktur. Die Interoperabilität von IT-Systemen ist entscheidend für eine effektive sektorenübergreifende Versorgung. Durch standardisierte Datenformate und Schnittstellen können verschiedene Systeme miteinander kommunizieren. Dies soll einen fließenden Austausch von Informationen z.B. zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen ermöglichen. Die Einführung neuer Vergütungsmodelle ist zentral, da unterschiedliche Vergütungssysteme (Fallpauschalen im stationären Bereich vs. Einzelleistungsvergütung im ambulanten Bereich) die Kooperation erschweren. So sollen sogenannte „Hybrid-DRGs“ ambulante und stationäre Leistungen zusammenführen. Des Weiteren gibt es Modellprojekte, bei denen Vergütungen sektorenübergreifend durch regionale oder globale Budgets gedeckt werden. Regionale Modellprojekte testen zudem innovative, sektorenübergreifende Versorgungsmodelle in regionalen Kontexten (vgl. Tabelle 2 [Tab. 2]). Ein Beispiel ist das Gesunde Kinzigtal [8], eine populationsbasierte und sektorenübergreifende Versorgung in einer Region. Reformen im Krankenhausbereich sind zentral.

3.3 Aktuelle Entwicklungen: Die Krankenhausreform

Die Empfehlungen der Regierungskommission für eine moderne bedarfsgerechte Krankenhausversorgung (2024) wurden stellenweise in das am 17. Oktober 2024 vom Bundestag beschlossene Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) integriert und damit eine tiefgreifende Krankenhausreform auf den Weg gebracht. Ein Fokus der Regierungskommission war die Überwindung der Probleme, die aus der Trennung in den vertragsärztlichen und den Krankenhaussektor resultieren, und schlug kurz-, mittel- und langfristige Maßnahmen vor [2], [9] (Tabelle 3 [Tab. 3]). Die Regierungskommission entwickelte dafür auch ein digitales Planungs- und Folgenabschätzungstool.

3.4 Welche Rolle spielt die Region?

Verschiedene Faktoren machen die regionale Ebene entscheidend, um eine effektive, koordinierte und bedarfsorientierte Versorgung zu gewährleisten. Dazu zählen demografische und epidemiologische Unterschiede. Jede Region hat spezifische Herausforderungen, wie eine alternde Bevölkerung, urbane oder ländliche Strukturen. Gleichsam gibt es auch unterschiedliche regionale Ressourcen, wie die Verfügbarkeit von Ärztinnen und Ärzten, Pflegepersonal, Kliniken und ambulanten Diensten. Die Region ist zentral für Netzwerkbildungen. Auf regionaler Ebene können Netzwerke von Krankenhäusern, niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten, Pflegeeinrichtungen, sozialen Diensten und anderen Akteuren leichter etabliert und koordiniert werden. Eine regionale Nähe erleichtert den Aufbau langfristiger Partnerschaften und einer gemeinsamen Versorgungskultur. Regionale Entscheidungsträger können schneller und gezielter auf spezifische Bedürfnisse reagieren als zentrale Organisationen. Die Region spielt damit eine zentrale Rolle bei der Etablierung einer sektorenübergreifenden Versorgung.

3.5 Beispiele guter Praxis

Stationsäquivalente Behandlung (StäB) oder Zu-Hause-Behandlung schwer psychisch Kranker

StäB zielt darauf ab, Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in ihrem häuslichen Umfeld zu unterstützen und ihnen eine adäquate Versorgung zu bieten, ohne dass sie in eine vollstationäre Einrichtung eingewiesen werden müssen. StäB ermöglicht eine komplexe, aufsuchende und zeitlich begrenzte Behandlung durch ein multiprofessionelles Team, das im Lebensumfeld der Betroffenen arbeitet. Die Behandlung erfolgt in enger Zusammenarbeit mit den Angehörigen und dem sozialen Umfeld, was die Integration der Patientinnen und Patienten in die Gemeinschaft fördert und ihre sozialen Ressourcen stärkt. International ist dieses Versorgungsmodell schon länger etabliert und im Rahmen von randomisierten kontrollierten Studien positiv evaluiert und hat Eingang in Leitlinien gefunden [10]. Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen nach § 115d SGB (PsychVVG 2017) wurden die gesetzlichen Grundlagen für eine solche Behandlung in Deutschland geschaffen. Evaluationsergebnisse der AKtiV-Studie aus Deutschland zeigen, dass StäB die Notwendigkeit für vollstationäre Aufenthalte reduziert und im Vergleich zur traditionellen stationären Behandlung zu vergleichbaren klinischen und funktionalen Ergebnissen führt. Zudem berichten Patientinnen und Patienten und Angehörige von einer höheren Zufriedenheit mit der Behandlung. Mitarbeitende sind ebenfalls zufriedener [11]. In einigen Regionen hat sich die StäB bereits als wichtiger Baustein für eine Verbesserung und Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung etabliert. Als Hürden für eine flächendeckende Umsetzung werden die hohen Prüfquoten des medizinischen Dienstes, die enormen Dokumentationsanforderungen und die herausfordernden Verhandlungen und Vereinbarungen zur StäB mit den Krankenkassen genannt [12]. Forderungen für Nachbesserungen der gegenwärtigen Regelungen beziehen sich insbesondere auf die bedarfsangepasste Flexibilisierung der Besuchsfrequenz.

Hybrid-DRG als spezielle sektorgleiche Vergütung für die operative Versorgung

Seit dem 1. Januar 2024 gibt es die Hybrid-DRG als spezielle sektorgleiche Vergütung für eine Auswahl von operativen Eingriffen aus dem Katalog nach §115b des SGB V, wie sie im Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes eingeführt wurde. Diese Fallpauschalen werden unabhängig davon gezahlt, ob der Eingriff ambulant oder stationär erfolgt. Sie sollen die Kosten für alle Untersuchungen und Behandlungen abdecken, die im unmittelbaren Kontext des Eingriffs in der operierenden Einrichtung durchgeführt werden. Damit sollen Anreize geschaffen werden, mehr Operationen ambulant durchzuführen. Noch ist die Anzahl der Eingriffe, für die es eine Hybrid-DRG gibt, relativ gering, aber sie wächst. Mit dem erweiterten Hybrid-DRG-Katalog ab 2025 können laut Vertragspartner rund 400.000 vollstationäre Fälle vermieden werden [13]. Die Regierungskommission empfiehlt eine rasche Weiterentwicklung und Ausweitung von Hybrid-DRGs als wichtiges Instrument für die Ambulantisierung [2]. Erste Erfahrungen mit der praktischen Anwendung der Hybrid-DRG machen deutlich, wo Weiterentwicklungen möglich sind und notwendig erscheinen. Diskutiert werden eine unzureichende Differenzierung nach Aufwand, die fehlende Berücksichtigung der Personal- und Sachkosten und eine bisherige Beschränkung Hybrid-DRG auf 1-Tagesfälle, was die Komplexität der Behandlungen einschränkt. Zudem wird eine regelmäßig angepasste Hybrid-DRG-Vergütungshöhenberechnung auf empirischer Kalkulationsgrundlage gefordert [14].

Regionale Budgets

Ein Regionales Psychiatrie-Budget (Modellprojektes nach §64b SGB V) ist ein innovatives Finanzierungssystem zur sektoren- und settingübergreifenden Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen. In Deutschland gibt es aktuell 22 Kliniken in neun Bundesländern, die nach dieser Finanzierungsform arbeiten, die gemeinsam zwischen den Kostenträgern und den Leistungserbringern vereinbart wurden [15]. Zentral dabei ist die Möglichkeit, dass regionale psychiatrische Kliniken unabhängig vom Behandlungssetting (zu Hause, ambulant in der Klinik, tagesklinisch oder vollstationär) behandeln können. Damit erfolgt die Steuerung der Versorgung vor Ort und orientiert sich ausschließlich am Bedarf des Betroffenen. Fallzahlen, Behandlungstage oder Abrechnungsquartale spielen keine Rolle mehr [16], [17]. Das Klinikum Itzehoe war die erste Klinik in Deutschland, die ein Regionales Psychiatrie-Budget 2013 in der Region Kreis Steinburg in Schleswig-Holstein etablierte. Neben vielen anderen positiven Effekten hat sich die Länge der vollstationären Behandlung im Durchschnitt aller behandelten Menschen halbiert, die Kosten für die Versorgung sind seit 17 Jahren unverändert [16]. Dies erfolgte bei gleichbleibender psychopathologischer Behandlungsqualität. Das Prinzip des Regionalen Budgets verändert die Versorgung. Der individuelle Behandlungsbedarf und die Beziehungskontinuität zwischen Patientinnen und Patienten und Therapeutinnen und Therapeuten stehen dabei im Vordergrund. Die Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse auf der Grundlage einer breiten Basis von Sekundärdaten unterstreicht diese Ergebnisse [18]. Die Regierungskommission für eine moderne bedarfsgerechte Krankenhausversorgung (2024) merkt in ihrem aktuellen Empfehlungspapier an, dass diese Modellprojekte in der Regel noch ohne Einbezug des KV-Bereichs liefen und empfiehlt, Konzepte zu erarbeiten, die langfristig in allen medizinischen Fächern oder Leistungsgruppen eine echte sektorenverbindende Versorgung auf der Basis einer bevölkerungsbezogenen Vergütung etablieren. Dabei wird herausgestellt, dass Regionalbudgets einen starken Anreiz für präventives Handeln in der Region bis hin zu aufsuchenden präventiven Maßnahmen setzen [2].

Telemedizinische Ansätze in der regionalen Versorgung – ein regionales telepädiatrisches Netzwerk

Abwanderungen und sinkende Geburtenraten lassen die Zahl der Kinder in Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg zurückgehen. Insbesondere in ländlichen Gebieten kann oft keine wohnortnahe kinderärztliche Versorgung mehr gewährleistet werden. Pädiatrische Praxen befinden sich überwiegend in den Städten, kleinere Krankenhäuser können Abteilungen für Kinderheilkunde kaum noch wirtschaftlich betreiben. Ein Beispiel für innovative Versorgungskonzepte ist das regionale telepädiatrische Netzwerk (RTP-NET), dass seit 2020 in Mecklenburg-Vorpommern und Nord-Brandenburg implementiert wird [19]. Über den Aufbau eines telepädiatrischen Netzwerks leistet RTP-NET einen Beitrag dazu, die regionale pädiatrische Versorgung zu unterstützen und zu verbessern. Mit 13 teilnehmenden Kliniken bietet dieses Netzwerk vier wesentliche telemedizinische Funktionalitäten: Triage, spezialfachärztliche Konsultation, virtueller Hintergrunddienst und Videosprechstunden mit Patientinnen und Patienten. Diese Funktionen ermöglichen eine schnellere und effizientere Versorgung von Kindern, insbesondere in ländlichen Regionen, wo der Zugang zu spezialisierten Fachärztinnen und -ärzten oft eingeschränkt ist.

Best Practice in der Chirurgie: Kooperation zwischen Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Universitätskliniken

Eine erfolgreiche Kooperation zwischen MVZ und Unikliniken kann die Qualität der Patientenversorgung steigern und die Weiterbildung der Ärztinnen und Ärzte fördern. Das zeigen Beispiele guter Praxis, wie die Kooperation des MVZ Chirurgie Kiel und der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) mit ihrem Modellprojekt Verbundweiterbildung. Damit tragen beide Einrichtungen der Tatsache Rechnung, dass immer mehr ärztliche Leistungen, die junge Ärztinnen und Ärzte in der Weiterbildung erlernen müssen, ausschließlich im ambulanten Sektor erbracht werden. Zentral und unabdingbar ist die Überwindung der bestehenden Voreingenommenheit und der Unkenntnis zwischen den verschiedenen Sektoren der Gesundheitsversorgung. Gezielte Schulungs- und Informationsangebote können den Austausch zwischen den Sektoren fördern und die Zusammenarbeit (z.B. gemeinsame Weiterbildungscurricula) erleichtern. Zudem trägt eine transparente und offene Kommunikation dazu bei, Missverständnisse zu vermeiden und die Zusammenarbeit zu stärken. Regelmäßige Treffen und Workshops können als Plattform dienen, um Erfahrungen auszutauschen und gemeinsame Lösungen (z.B. Standard Operating Procedures) zu entwickeln. Die Einbeziehung der jeweiligen Ärztekammern und der Kassenärztlichen Vereinigung wird als wichtig erachtet, um eine breite Akzeptanz und Unterstützung zu sichern. Die Kooperation zwischen MVZ und Universitätskliniken stellt einen möglichen und vielversprechenden Ansatz dar, um die Herausforderungen der modernen Gesundheitsversorgung zu bewältigen. Eine gemeinsame Vision und ein kooperativer Ansatz sind der Schlüssel zum Erfolg.

4 Diskussion

Die sektorenübergreifende Versorgung ist ein zentraler Ansatzpunkt zur Verbesserung der Effizienz und Qualität des deutschen Gesundheitssystems. Sie adressiert die bestehenden Herausforderungen durch die starke Trennung der Versorgungssektoren, die zu Informationsverlusten, ineffizienten Abläufen und suboptimaler Patientenversorgung führt. Trotz zahlreicher bisheriger Reformbemühungen und Initiativen bleibt der Fortschritt in der Praxis noch begrenzt.

Die geplante Krankenhausreform in Deutschland wird von vielen als ein bedeutender Schritt in Richtung einer sektorenübergreifenden Versorgung betrachtet. Allerdings hängt ihr Erfolg stark von der konkreten Umsetzung ab. Die Reform zielt darauf ab, strukturelle Probleme im Gesundheitswesen anzugehen. Eine Umstellung der Finanzierung hin zu einer qualitäts- und bedarfsorientierten Vergütung soll Fehlanreize abbauen, die bisher zu Überbehandlungen oder wirtschaftlichem Druck auf Krankenhäuser geführt haben.

Die Digitalisierung ist ein weiterer entscheidender Hebel, um sektorenübergreifende Versorgung zu verbessern. Aktuell bestehen jedoch erhebliche Defizite in der Umsetzung. Noch immer verhindern unterschiedliche IT-Systeme und mangelnde Interoperabilität zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen einen effizienten Austausch von Patientendaten. Die Digitalisierung muss daher konsequent vorangetrieben werden, um eine Grundlage für die sektorenübergreifende Versorgung zu schaffen. Seit dem 1. Oktober 2025 ist die Nutzung der elektronischen Patientenakte (ePA) in Deutschland für Arztpraxen, Krankenhäuser und Apotheken verpflichtend, sodass die ePA bundesweit flächendeckend eingeführt wurde.

Ein zentrales Hindernis für die sektorenübergreifende Versorgung sind die unterschiedlichen Vergütungssysteme in den Sektoren. Die Einführung von Hybrid-DRGs ist ein vielversprechender Schritt, um ambulante und stationäre Leistungen zu integrieren. Allerdings ist ihr Anwendungsbereich bislang begrenzt. Es sind dringend Weiterentwicklungen nötig, um eine differenzierte Berücksichtigung von Behandlungskomplexität und Personal- und Sachkosten zu ermöglichen. Regionale und globale Budgets könnten hier umfassendere Lösungen bieten. (In der Schweiz wurde per Volksabstimmung am 24. November 2024 eine Umstellung auf einheitliche Finanzierung der Bereiche der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (ambulant, stationär, Pflege) im Lauf der Jahre 2028–2032 beschlossen [20].) Die regionale Ebene spielt eine zentrale Rolle bei der Umsetzung sektorenübergreifender Versorgung, da unterschiedliche demografische und infrastrukturelle Bedingungen regional angepasste Lösungen erfordern.

Eine sektorenübergreifende Versorgung braucht eine sektorenübergreifende Aus- und Weiterbildung von Fachkräften z.B. im Rahmen von Verbundweiterbildungen. Best-Practice-Beispiele zeigen, wie sektorenübergreifende Ansätze erfolgreich umgesetzt werden können. Diese Modelle betonen die Bedeutung einer interdisziplinären und interprofessionellen Zusammenarbeit. Auch sollte die Rolle der Gesundheitspflege im Rahmen der interprofessionellen Zusammenarbeit stärker definiert werden, da diese die intersektoralen Prozesse maßgeblich hinsichtlich einer Prozessoptimierung positiv unterstützen und beeinflussen können.

Die Versorgungsforschung ist essenziell für die Planung, Umsetzung und Optimierung einer sektorenübergreifenden Versorgung. Sie hilft, die komplexen Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Akteuren und Sektoren zu verstehen und zu verbessern. Das trifft auf die Bedarfsermittlung und Planung zu und umfasst die Untersuchung regionaler Unterschiede oder die Einschätzung zukünftiger Versorgungsbedarfe, z.B. Risikostratifizierungsmodelle durch den demografischen Wandel oder veränderte Krankheitsbilder, Evaluation von innovativen Versorgungsmodellen im Hinblick auf medizinische und Kosteneffektivität sowie Akzeptanz und deren Implementierung sind Kerndomänen der Versorgungsforschung [21]. Von besonderer Relevanz sind dabei patientenbezogene Aspekte. Sogenannte PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) und PREMs (Patient-Reported Experience Measures) werden dabei eingesetzt, um die Perspektive der Patientinnen und Patienten systematisch zu erfassen und sind zentrale Messgrößen einer patientenzentrierten Medizin [22]. Forschungsdesigns sind u. a. prospektive, clusterrandomisierte Interventionsstudien, Stepped-Wedge-Designs, Prospektive Designs mit einer nicht-randomisierten Kontrollgruppe oder A-posteriori-Matching. Randomisierte Designs sind nicht zu allen Fragestellungen möglich [22].

Besondere Relevanz hat das sektorenübergreifende Monitoring. Es bezeichnet die systematische Erfassung, Analyse und Überwachung von Prozessen und Ergebnissen der Gesundheitsversorgung. Es dient dazu, Transparenz zu schaffen, Qualität zu sichern und Verbesserungspotenziale zu identifizieren. Dabei geht es um die Identifikation von Versorgungsbrüchen, ineffizienten Abläufen oder ungleichen Zugangsbedingungen. Ein Monitoring ist die Grundlage für eine evidenzbasierte Steuerung und datenbasierte Entscheidungen zur Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen. Dazu braucht es belastbare Indikatoren und Feedbacksysteme an Leistungserbringer, um Verbesserungen anzustoßen. Ein sektorverbindendes Basis-Indikatorenset für die Versorgung in ländlichen Gebieten ist in Entwicklung [23].

Um den Weg zu einer sektorenübergreifenden Versorgung konsequent weiterzugehen, sind entschlossene Maßnahmen erforderlich, darunter die Förderung einer flächendeckenden konsistenten Digitalisierung auf allen Ebenen, die Anpassung von Vergütungsmodellen und die Stärkung regionaler Netzwerke. Gleichzeitig müssen rechtliche und strukturelle Barrieren abgebaut und erfolgreiche Modelle konsequent skaliert werden. Die Versorgungsforschung ist dabei für alle Phasen der Planung, Umsetzung und Optimierung der sektorenübergreifenden Versorgung unerlässlich. Ein sektorenübergreifendes Monitoring dient einer evidenzbasierten Steuerung und ermöglicht datenbasierte Entscheidungen zur Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen.

Empfehlungen der AWMF

Die AWMF empfiehlt die konsequente Weiterentwicklung und Etablierung einer sektorenübergreifenden und letztlich sektorenverbindenden evidenzbasierten Versorgung zur Verbesserung der Effizienz und Qualität des deutschen Gesundheitssystems. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit der Gesundheitspolitik mit der wissenschaftlichen Medizin und der Versorgungsforschung unerlässlich. Die Reformansätze aus 2021–2025 unter Einbeziehung der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sollten weiterentwickelt werden.

Die konkreten Vorschläge, die sich aus diesem Artikel ergeben, sind in Tabelle 4 [Tab. 4] zusammengefasst. Die fehlende Harmonisierung der Vergütungssysteme zwischen ambulantem und stationärem Sektor ist eines der Haupthindernisse für die breite Umsetzung der zahlreichen vorhandenen sektorenverbindenden Programme. Eine regionale populationsbezogene Versorgungsplanung könnte hierfür einen Lösungsansatz bieten. Die Digitalisierung des Gesundheitssystem kann hierbei unterstützen, wenn dadurch der Informationsaustausch über die Sektorengrenzen hinweg beschleunigt wird. Bei nach Evidenzlage gleichwertigen Versorgungsoptionen sollte das Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung wegweisend sein. Die AWMF empfiehlt zudem eine sektorenübergreifende Aus- und Weiterbildung z.B. in Weiterbildungsverbünden.

Anmerkungen

Danksagung

Wir danken den externen Vortragenden und Diskutanten beim Berliner Forum: Andreas Bechdolf, Tom Bschor, Jean-François Chenot, Siiri Doka, Gerald Gaß, Wolfgang Hoffmann, Peter Hüttl, Anita Jagota, Susanne Johna, Peter Kalbe, Frederik Schlottmann, Ralf Schmitz, Nobert Suttorp, Neeltje van den Berg, Susanne Weinbrenner und allen an den Diskussionen beteiligten Anwesenden für ihre Anregungen zu diesem Artikel.

Interessenkonflikte

Die Autorinnen und Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

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Literatur

[1] Statistisches Bundesamt. Gesundheitsausgaben im Jahr 2022 auf knapp 500 Milliarden Euro gestiegen: Pressemitteilung Nr. 167. 2024 [cited 2025 Jan 16]. Available from: https://www.destatis.de/DE/Presse/Pressemitteilungen/2024/04/PD24_167_236.html
[2] Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung. Überwindung der Sektorengrenzen des deutschen Gesundheitssystems: Zehnte Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung. Bundesministerium für Gesundheit; 2024 May 3 [cited 2025 Jan 17]. Available from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenhauskommission-stellungnahme-ueberwindung-der-sektorengrenzen.pdf
[3] OECD/European Commission. Health at a Glance: Europe 2024: State of Health in the EU Cycle. Paris: OECD Publishing; 2024.
[4] Schreyögg J, Milstein R. Bedarfsgerechte Gestaltung der Krankenhausvergütung – Reformvorschläge unter der Berücksichtigung von Ansätzen anderer Staaten: Bedarfsgerechte Gestaltung der Krankenhausvergütung – im Auftrag der Techniker Krankenkasse (TK). 2020 Sep [cited 2025 Jan 17]. Available from: https://www.tk.de/resource/blob/2090886/90a4ec1624cb79d28da08e0edab46328/gutachten-der-krankenhausfinanzierung-2020-data.pdf
[5] Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung. Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung; Drucksache 17/10323. 2012 [cited 2025 Jan 16]. Available from: https://dserver.bundestag.de/btd/17/103/1710323.pdf
[6] Aase K, Schibevaag L, Waring J. Crossing Boundaries: Quality in Care Transitions. In: Aase K, Waring J, Schibevaag L, editors. Researching Quality in Care Transitions. Cham, Schweiz: Palgrave Macmillan; 2017. p. 3-31.
[7] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. Evidenzbasierte Medizin – die Basis einer guten Gesundheitspolitik: Positionen der AWMF zur Gesundheitspolitik nach der Bundestagswahl 2025. 2024 Dec 3 [cited 2025 Jan 17]. Available from: https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/dateien/stellungnahmen/2024/202411203_Positionspapier_AWMF_Gesundheitspolitsche-Forderungen-2025.pdf
[8] Larrain N, Groene O. Improving the evaluation of an integrated healthcare system using entropy balancing: Population health improvements in Gesundes Kinzigtal. SSM Popul Health. 2023 Feb 24;22:101371. DOI: 10.1016/j.ssmph.2023.101371
[9] Bundesministerium für Gesundheit. Bundestag beschließt Krankenhausreform: Der Bundestag hat heute das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) beschlossen. 2024 [cited 2025 Jan 17]. Available from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/presse/pressemitteilungen/bundestag-beschliesst-krankenhausreform-pm-17-10-2024.html
[10] Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, editor. S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren Psychischen Erkrankungen: S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: Springer; 2019.
[11] Bechdolf A, Nikolaidis K, von Peter S, Längle G, Brieger P, Timm J, Killian R, Fischer L, Raschmann S, Schwarz J, Holzke M, Rout S, Hirschmeier C, Hamann J, Herwig U, Richter J, Baumgardt J, Weinmann S. Utilization of Psychiatric Hospital Services Following Intensive Home Treatment: A Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024 Nov 4;7(11):e2445042. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2024.45042
[12] Deutsche Krankenhausgesellschaft. Ergänzende Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum „Gemeinsamen Bericht über die Auswirkungen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten einschließlich der finanziellen Auswirkungen gemäß § 115d Absatz 4 SGB V“. 2022 Mar 29 [cited 2025 Jan 17]. Available from: https://www.dkgev.de/fileadmin/default/2022-03-29_DKG_Stellungnahme_StaeB-Bericht.pdf
[13] Kassenärztliche Bundesvereinigung. Hybrid-DRG-Katalog 2025: KBV, DKG und Kassen einigen sich auf weitere Eingriffe. 2024 [cited 2025 Jan 17]. Available from: https://www.kbv.de/html/1150_68599.php.
[14] Kisch T, Müller-Rath R, Gregor S, Lorenz R, Neumann A, Dittrich S, Müller M, Lippert R, Henniger J, Lembeck B, Baur EM, Karst J, Vescia F, Schmitz R. Hybrid-DRGs – Die Herausforderung [Hybrid diagnosis-related groups-The challenge]. Chirurgie (Heidelb). 2024 Dec;95(12):1007-11. DOI: 10.1007/s00104-024-02196-6
[15] Deister A. Zukunft. Psychiatrie: Herausforderungen, Konzepte, Perspektiven. 1st ed. Cologne: Psychiatrie Verlag; 2022.
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[17] Deister A, Wilms B. Regionale Verantwortung übernehmen: Modellprojekte in Psychiatrie und Psychotherapie nach 64b SGB V. 1st ed. Cologne: Psychiatrie Verlag; 2014.
[18] Neumann A, Schmitt J, Seifert M, Kliemt R, March S, Häckl D, Swart E, Pfennig A, Baum F. Changes in patient care through flexible and integrated treatment programs in German psychiatric hospitals: meta-analyses based on a series of controlled claims-based cohort studies. BMC Psychiatry. 2024 Jan 26;24(1):74. DOI: 10.1186/s12888-024-05500-0
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